نگرشی ازاد بر هوشبری
صفحات وبلاگ
نویسنده: اسماعیل نیک راه - سه‌شنبه ۱٤ آبان ،۱۳٩٢

                           به نام خدا

 هوشبرهای استنشاقی

نایتروس اکساید:

گاز نیتروس اکساید اولین بار توسط جوزف پریستلی کشف شد اما دیوی برای اولین بار 

به خاصیت آنالژزیک آن پی برد . نایتروس اکساید برای اولین بار برای کاهش درد دندان به 

کار برده شد که بعد توسط دیوی در انستیتو پنوماتیک بریستول به کار رفت که درآنجا 

خاصیت یوفوریک آن نیز مشاهده شد. از نایتروس اکساید به عنوان رفع درد در اعمال

 جراحی استفاده می شد . بعد ها ولز مشاهده کرد که نایتروس اکساید علاوه بر 

خاصیت آنالژزیک خاصیت هایپنوتیک هم دارد . نایتروس اکساید در دمای محیط بصورت 

گازی وجود دارد با این حال در فشارهای بالاتر به مایع تبدیل می شود. سایر 

هوشبرهای استنشاقی در دمای محیط بصورت مایع می باشند.

هالوتان:

هالوتان در سال 1959 وارد پراکتیس بالینی شد و به سرعت مصرف آن رواج یافت . 

هالوتان چندین مزیت نسبت به هوشبرهای قدیمی تر داشت . شامل: عدم قابلیت 

اشتعال,بوی مطبوع,سمیت کمتر ارگان ها و خواص فارماکوکینتیک که امکان القا 

و امرجنس سریع تر از بیهوشی در مقایسه با اتر فراهم میکرد . متاسفانه بعد از 

گذشت 6سال از مصرف آن گزارشاتی مبنی بر نکروز فولمینانت کبدی به دنبال 

بیهوشی با هالوتان در بیمارانی که سایر علل آسیب کبدی در ایشان مشهود نبود 

عنوان شد همچنین هالوتان میوکارد را نسبت به اثرات دیس ریتمی زای کاتکولامین ها 

حساس میکند.

ایزوفلوران:

ایزوفلوران سبب دیس ریتمی قلبی نمیشود ازآنجا که ایزوفلوران مانن هالوتان و 

انفلوران به سرعت متابولیزه نمیشود , لذا با سمیت کمتری همراه است . ایزوفلوران 

امکان بیهوشی جراحی با شروع فوری و بیداری سریع تر را در مقایسه با اسلافش 

امکان پذیر میسازد.

مکانیسم عمل:

عملکرد هوشبرهای استنشاقی ممکن است در سطوح متعدد ساختار بیولوژیک 

قابل شرح باشد از جمله محل اثر آنها در داخل سیستم عصبی مرکزی, مولکول هایی 

که با این هوشبرها فعل و انفعال پیدا می کنند و طبیعت این فعل و انفعال بیولوژیکی .

 اما هیچ تعریف مستقل و مورد پذیرشی وجود ندارد که شرح دهنده ی چگونگی ایجاد

 وضعیت بیهوشی توسط آنها باشد.

 

 

ویژگی های قابل اندازه گیری:

ویژگی های یونیورسال و قابل اندازه گیری همه ی هوشبرهای استنشاقی 

عبارتند از : ایجاد بی حرکتی و اثرات فراموش آور. بی حرکتی به وسیله ی حداقل

غلظت آلوئولار(MAC) یک هوشبر برای سرکوب حرکت در پاسخ به برش جراحی 

در 50درصد بیماران اطلاق میشود . با این حال ارزیابی بود یا نبود فراموشی یا آگاهی 

در حین عمل دشوار است. اگرچه آنالژزی یک جز از وضعیت بیهوشی است . ولی 

نمی توان آن را در یک فرد بی حرکت که قادر به یاد آوری نیست اندازه گرفت. معیارهای 

جایگزین قابل اندازه گیری به جای درد ( ضربان قلب یا فشارخون افزایش یافته) این 

احتمال را مطرح میکند که هوشبرهای استنشاقی در غلضت های پایین اثرات 

هایپرآنالژزیک (تقویت کننده ی درد) دارند . شلی عضلات اسکلتی یک اثر مرکزی 

شایع ولی نه یونیورسال هوشبرهای استنشاقی است. در نقطه ی مقابل 

نایتروس اکساید سبب افزایش تون عضلات اسکلتی میشود.

بی حرکتی:

هوشبرهای استنشاقی قوی عمدتا با اثر بروی طناب نخاعی سبب بی حرکتی میشوند . 

این قضیه با تعیین MAC در حیوانات دسربره شده , اثبات شده است . مطالعه روی 

جوندگان این احتمال را مطرح کرده است که نایتروس اکساید سبب فعال شدن مسیر 

های نورادرنژیک نزولی میشود که از منطقه ماده ی خاکستری اطراف بطنی ساقه ی مغز

 منشا میگیرند که به نوبه خود سبب مهار ورودی نوسی سپتیو در شاخ خلفی 

طناب نخاعی میگردد.

دپرشن سیستم عصبی مرکزی و کانال های یونی:

هوشبرهای استنشاقی سبب دپرشن سیستم عصبی مرکزی به واسطه اثر بر روی 

کانال های یونی میشود. این کانال ها مسئول رفتار الکتریکی سیستم عصبی میباشند . 

هوشبرهای استنشاقی احتمالا به وسیله ی تقویت عملکرد کانال های یونی مهاری و

 بلوک کردن عملکرد کانال های یونی تحریکی سبب ایجاد آنستزی میشوند. تقویت

 عملکرد کانال های یونی مهاری منجر به هایپرپولاریزاسیون نورون ها میشود .

 هایپرپولاریزاسیون زمانی رخ میدهد که آنیون های کلر از طریق رسپتور های گلایسین 

یا رسپتورهای گاما آمینو بوتیریک اسید نوع A وارد نورون ها میشوند یا زمانی که جریان 

رو به خارج کاتیون پتاسیم از طریق کانال های یونی پتاسیم به سمت خارج نورون رخ 

میدهد نیز هایپر پولاریزاسیون مشاهده خواهد شد. بلوک عملکرد کانال های یونی 

تحریکی مانع از دپولاریزاسیون نورون ها به وسیله ی ممانعت از پاساژ یون های مثبت 

به داخل نورون میگردد . هوشبرها همچنین میتوانند بر رهایی نوروترانسمیتر ها اثر 

بگذارند و این اثر ممکن است تا حدودی توسط کانال های یونی که رهایی نوروترانسمیتر 

هارا تنظیم میکند واسطه گری شود.

 

 

 

قدرت نسبی هوشبرهای استنشاقی :

شایع ترین مقایسه از لحاظ قدرت نسبی بین هوشبرهای استنشاقی با استفاده 

از دوز لازم برای سرکوب حرکت در 50درصد بیماران در پاسخ به برش جراحی صورت 

میگیرد این دوز تحت عنوان MAC  شناخته میشود ازآنجا که انحراف معیار 

MAC حدودا 10درصد است لذا 95درصد بیماران در پاسخ برش جراحی درصورت بکارگیری 

هوشبر در غلظت 1/2 MAC نباید حرکت کنند و اگر هوشبر استنشاقی تا 1/3MAC 

افزایش یابد 99% بیماران در پاسخ به برش جراحی نباید حرکت کنند MAC تحت تاثیر 

چندین متغیر است ولی جنسیت یا مدت زمان جراحی و بیهوشیMACرا تغییر نمیدهند. 

MAC این امکان را فراهم میکند تا قدرت هوشبرها با یکدیگر مقایسه شود برای مثال

 1.15% ایزو فلوران از لحاظ پیشگیری از حرکت در پاسخ به برش جراحی در بیماران

 همسن و با دمای بدن یکسان معادل دس فلوران 6% اثر میکند . نکته ی قابل توجه آن

 است که میزان MAC برای هوشبرهای استنشاقی مختلف additive است . 

برای مثال 0/5MAC نایتروس اکساید همراه با 0/5MAC  ایزوفلوران اثرش معادل 1MAC از

 هرکدام از هوشبرهای استنشاقی از لحاظ پیشگیری از حرکت در پاسخ به برش جراحی 

است (بازتابی از مهار پاسخ های رفلکسی القا شده توسط هوشبرها در سطح 

طناب نخاعی میباشد). غلظت هوشبر در مغز که جهت پیشگیری از حرکت در پاسخ به 

برش جراحی مورد نیاز است به نظر بیشتر از میزان MAC میباشد . 

فارماکوکینتیک هوشبرهای استنشاقی :

فارماکوکنتیک هوشبرهای استنشاقی , برداشت(جذب) هوشبرها از آلوئول ها به 

داخل سیرکولیشن سیستمیک, توزیع هوشبر در بدن و نهایتا حذف توسط ریدها یا 

متابولیسم عمدتا کبدی هوشبرهارا توصیف میکند. با کنترل فشار نسبی دمی (PI) 

مانند غلظت (%) وقتی فاز گازی مورد نظر است یک هوشبر استنشاقی یک گرادیان 

ایجاد میشود بنابراین هوشبر از ماشین بیهوشی به محل اثرش,مغز میرسد . هدف 

اصلی بیهوشی استنشاقی دست یابی به فشار نسبی اپتیمال و ثابت هوشبر در

 مغز است. مغز و تمامی بافت های دیگر با فشار نسبی هوشبر استنشاقی که توسط 

خون شریانی (Pa) به آنهامیرسد به تعلدل میرسند . به طور مشابه خون نیز با فشار 

نسبی آلوئولار(PA) هوشبر به تعدل میرسد . حفظ PA ثابت و اپتیمال یک متد 

غیر مستقیم ولی مفید جهت کنترل Pbr است . PA یک هوشبر استنشاقی

 آینهPbr است و به همین خاطر است که PA  به عنوان اندکسی از عمق بیهوشی 

بازتابی از ریت القا و ریکاوری از بیهوشی و به عنوان معیاری از برابری قدرت هوشبرها 

قابل استفاده است . 

 

 

 

عوامل تعیین کننده ی فشار نسبی آلوئولار:

PA و نهایتا Pbr هوشبر استنشاقی توسط ورودی دارو به آلوئول ها منهای برداشت

 دارو از آلوئول ها به داخل شریان پولمونری تعیین میشود ورودی هوشبر استنشاقی 

وابسته است به PI , تهویه آلوئولار و خصوصیات سیستم تنفسی بیهوشی , برداشت 

هوشبر استنشاقی وابسته است به میزان حلالیت دارو, به میزان حلالیت دارو ,

 برون ده قلبیCO و تفاوت فشار نسبی شریانی- وریدی . این 6عامل همراه یکدیگر 

عمل کرده و PA را تعیین میکند. متابولیسم و از دست رفتن جلدی هوشبر استنشاقی

 PA را طی القا و نگهداری بیهوشی به طور قابل توجه تغییر نمی دهند.

حلالیت:

حلالیت هوشبرهای استنشاقی در خون و بافت با ضریب تفکیک بیان می شود. 

ضریب تفکیک یک کسر توزیع است که بیان میکند چگونه هوشبر استنشاقی بین دو فاز

 تعادل توزیع می شود(وقتی فشارهای نسبی مشابه باشند). هوشبر استنشاقی 

در خون برابر با 10 یعنی غلظت هوشبر استنشاقی در خون برابر با 10 و در گاز آلوئولار 

برابر با 1 است وقتی فشارهای نسبی هوشبر در این فاز مشابه باشد. ضرایب تفکیک 

وابسته به دما هستند. برای مثال وقتی دمای مایع کاهش پیدا کرده باشد.حلالیت یک 

گاز در مایع افزایش میابد ضرایب تفکیک به طور ثابت برای دمای C37 فرض میشوند 

مگر آن که دمای دیگری بطور مشخص عنوان شده باشد.

ضریب تفکیک خون- گاز:

حلالیت بالا در خون به این معنی است که مقدار زیادی از هوشبر استنشاقی قبل از 

برقراری تعادل با فاز گازی باید در خون حل گردد( به عبارت دیگر برداشت گردد).خون را 

می توان یک منبع ذخیره غیر فعال از لحاظ فارماکولوژیک در نظر گرفت که سایز این منبع

 بر اساس حلالیت هوشبرها در خون تغییر می گردد.وقتی ضریب تفکیک خون-گاز بالا 

باشد مقدار زیادی از هوشبر باید در خون حل شود تا نهایتا Pa باPA به تعادل برسد. از

 لحاظ بالینی اثر حلالیت بالای هوشبر در خون به ریت افزایشPA تا حدی به وسیله

 افزایش در PI قابل جبران کردن است. وقتی حلالیت هوشبر در خون پایین است تنها 

مقادیر حداقلی از هوشبر باید در خون وارد شود تا به مرحله تعادل برسد بنابر این ریت 

افزایش PA و همینطور Pa و Pbr سریع است.

ضرایب تفکیک بافت-خون:

ضرایب تفکیک بافت – خون تعیین کننده زمان لازم برای ایجاد تعادل بین بافت و Pa 

می باشد. این زمان با محاسبه یک ثابت زمانی برای هر بافت قابل پیش بینی است

(ثابت زمانی یعنی مقداری از هوشبر استنشاقی که در بافت قابل حل است تقسیم

 بر جریان خون بافتی). ضریب تفکیک مغز – خون برای یک هوشبر تیخیری مثل ایزوفلوران

 منجر به ثابت زمانی در حدود 4-3 دقیقه می شود. تعادل کامل هر بافتی، من جمله مغز،

 با Pa نیازمند حداقل 3 ثابت زمانی است. این قضیه علت منطقی ثابت نگاه داشتن 

PA این هوشبر تبخیری برای 15-10 دقیقه قبل از آن که فرض کنیم Pbr برابر باPA شده 

است، می باشد. ثابت های زمانی برای هوشبرهای کتر محلول مانند نیتروس اکساید، 

دس فلوران و سوو فلوران حدودا 2 دقیقه است و تعادل کامل تقریبا ظرف 6 دقیقه ای ایجاد

 می شود(یعنی سه ثابت زمانی).

برون ده قلبی:

CO از طریق حمل هوشبر در مقادیر زیاد یا کم از آلوئول ، بر روی پروسه برداشت اثر 

گذاشته و میزان هوشبر برداشت شده به داخل خون شریان پولمونری را تغییر داده و

 نهایتا بر روی PA اثر میگذارد.CO بالا (مثلا در زمان ترس) سبب برداشت سریع تر هوشبر 

شده بنابراین ریت افزایش PA و ریت القا بیهوشی آهسته خواهد شد. برون ده قلبی

 پایین ( برای مثال شوک) سبب تسریع در ریت افزایش PA شده زیرا برداشت هوشبر

 کمتری به داخل خون اتفاق می افتد. یک مثال بالینی شایع از یک فرآیند عبارت است 

از این که القا بیهوشی در بیماران ئچار شوک سریع است.

تغییرات دیواره قفس سینه:

هوشبرهای استنشاقی سبب تغییرات ساختاری در دیواره قفسه صدری شده که

 می تواند بر مکانیک تهویه اثر گذارد. جابجایی دیافراگم به سمت سفالاد و حرکت رو 

به داخل قفسه صدری به علت تقویت فعالیت عضلات بازدمی اتفاق می افتد و نتیجه 

نهایی این وضعیت کاهش ظرفیت باقی مانده عملی است. آتلکتازی با تمایل بیشتر در 

نواحی وابسته ریه رخ داده و در صورت تهویه خود به خودی با وسعت بیشتری رخ میدهد.

 فایزه علیدوست      ترم چهارم ورودی 90     دانشکده زینب لنگرود 

دانشگاه علوم پزشکی گیلان  منبع : کتاب هوشبری میلر     تاریخ انتشار : پاییز 92

 

نویسنده: اسماعیل نیک راه - پنجشنبه ٢ آبان ،۱۳٩٢

پروپوفول
پروپوفول احتمالا رایج ترین داروی بیهوشی است که جهت القای بیهوشی تجویز می گردد.علاوه بر این،پروپوفول طی نگهداری بیهوشی نیز استفاده می شود.
پروپوفول یک آلکیل فنول با خصوصیات خواب آوری می باشد که از نظر شیمیایی با سایر گروه های هوشبرهای داخل وریدی متفاوت است.این دارو در محلول های آبی قابل حل نمی باشد و به همین جهت به شکل یک امولوسیون حاوی 10% روغن سویا،25/2 % گلیسرول و 2/1 %لسیتین (جزء اصلی قطعه فسفاتید زرده تخم مرغ)فرموله شده است.از آنجایی که پروپوفول در دسترس دارای فرمول خاصی است که به باکتری ها اجازه رشد در خود را می دهد،بنابراین رعایت تکنیک استریل مناسب،اهمیت ویژه ای دارد.با وجودی که مواد مختلفی از قبیل اتیلنه دیامینه تترااستیک اسید(mg/mL 05/0)،متابی سولفیت(mg/mL 25/0)، و یا بنزیل الکل(mg/mL 1) توسط سازندگان مختلف جهت جلوگیری از رشد باکتری ها به امولوسیون اضافه می شود،محلول ها باید در حداقل زمان ممکن و یا حداقل 6 ساعت پس از باز کردن ویال مصرف شوند.محلول های پروپوفول ظاهری سفیدو شیری رنگ دارند و کمی چسبنده می باشند.از آنجایی که امولوسیون پروپوفول حاوی لسیتین زرده تخم مرغ می باشد،می تواند در بیماران مستعد،واکنش های آلرژیک ایجاد می کند.اضافه کردن متابی سولفیت در یکی از انواع فرمولاسیون ها،نگرانی ها را در رابطه با استفاده از آن در بیمارانی که مجاری هوایی واکنشی داشته و بیماران مبتلا به آلرژی نسبت به سولفیت،افزایش داده است.
_فارماکوکینتیک:  
                  پروپوفول به سرعت در کبد متابولیزه می شود و متابولیت های محلول در آبی تولید می کند که به نظر غیرفعال می باشند و از طریق کلیه ها دفع می شوند.کلیرانس پلاسمایی این دارو بالا بوده،به طوری که از جریان خون کبدی پیشی می گیرد.احتمالا ریه ها نقشی اساسی در این متابولیسم خارج کبدی ایفا می کنند و ممکن است مسئول حذف بیش از 30 درصد دوز یکجای پروپوفول از بدن باشند.
_فارماکودینامیک:
                   مکانیسم فرضی عملکرد پروپوفول از طریق افزایش دادن جریان کلری از کمپلکس رسپتور گاما-آمینوبوتیریک اسید نوع A(GABAa) اعمال می شود.
_سیستم عصبی مرکزی:       
                   پروپوفول در سیستم عصبی مرکزی عمدتا به عنوان یک داروی خواب آور عمل می کند و هیچ گونه خصوصیت ضد دردی ندارد.این دارو،جریان خون مغزی(CBF)و میزان متابولیسم اکسیژن مغزی(CMRO2) را کاهش داده و بدین ترتیب سبب کاهش فشار داخل جمجمه (ICP) و فشار داخل چشمی می شود.تجویز پروپوفول در دوزهای بالا سبب سرکوب امواج امفجاری و پشت سر هم در الکتروانسفالوگرام(EEG) می گردد.گاهی اوقات اثرات تحریکی از قبیل تکانه های عضلانی و یا حرکات خودبه خودی در طی القای بیهوشی توسط پروپوفول مشاهده می شود.پروپوفول در واقع یک ماده ضد تشنج است که می توان آن را با اطمینان به بیماران مبتلا به اختلالات تشنجی تجویز نمود.
_سیستم قلبی عروقی:
                      پروپوفول بیشتر از هر داروی دیگر القاکننده بیهوشی،فشار خون شریانی را به شدت کاهش می دهد.پروپوفول سبب وازودیلاتاسیون بارزی می گردد.در صورتی که اثر سرکوب کنندگی مستقیم آن بر میوکارد مورد بحث می باشد.وازودیلاتاسیون هم در گردش خون وریدی و هم در گردش خون شریانی رخ می دهد و به کاهش پیش بار و پس بار مجر می شود.برادی کاردی شدید و آسیستول می تواند پس از تجویز پروپوفول در افراد بالغ سالم رخ دهد،حتی اگر از داروهای آنتی کولینرژیک جهت پیشگیری استفاده شده باشد.
_سیستم تنفسی:
               پروپوفول سرکوب کننده سیستم تنفسی است و اغلب پس از تجویز جهت القای بیهوشی سبب آپنه می شود.انفوزیون پروپوفول جهت نگهداری بیهوشی،تهویه دقیقه ای را از طریق کاهش دادن حجم جاری و تعداد تنفس کاهش می دهد.پاسخ تهویه ای به هیپوکسی و هیپرکاپنی نیز توسط این دارو کم می شود.
_پروپوفول (با دوز mg/kg 5/2-1 به صورت وریدی) رایج ترین داروی مورد استفاده جهت القای بیهوشی عمومی است.سن بالا،پایین بودن ذخیره قلبی عروقی و یا تجویز بنزودیازپین ها یا اوپیوئیدها به عنوان پیش دارو،دوز مورد نیاز جهت القای بیهوشی را کاهش می دهند،در حالی که کودکان به دوز های بالاتری نیاز دارند(mg/kg 5/3-5/2 به صورت وریدی)

 

 

-باربیتورات ها

تیوپنتال-متوهگزیتال

 

تیوپنتال و متوهگزیتال به شکل نمک سدیم ترکیب شده با کربنات سدیم آنهیدروس فرموله شده اند.پس از ترکیب مجدد با آب یا نرمال سالین،محلول ها(تیوپنتال 5/2 درصد و متوهگزیتال 1 درصد) قلیایی بوده و PH آن ها بالاتر از 10 می باشد.با وجود این که این خاصیت از رشد باکتری ها جلوگیری نموده و به افزایش عمر مفید محلول پس از ترکیب مجدد آن کمک می کند،اما در عین حال باعث می شود تا این دارو در ترکیب با داروهای اسیدی از قبیل داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی،رسوب نماید.در صورت این تداخلات،این رسوبات می توانند مسیر داخل وریدی را به صورت غیرقابل برگشت مسدود نماید.همچنین تزریق ناگهانی دارو به داخل شریان یا شنت آن به داخل بافت های اطراف وریه ها ممکن است به آسیب شدید بافتی منجر شود.

_فارماکوکینتیک:

                   تمامی باربیتورات ها به غیراز فنوباربیتال متابولیسم کبدی دارند و متابولیت های غیرفعال آن ها از طزیق ادرار دفع می شوند،بخشی هم توسط صفرا دفع می شوند.برعکس فنوباربیتال بدون هیچ تغییری به داخل ادرار ریخته و دفع می شود.

_فارماکودینامیک:

                   باربیتوراتها احتمالا در CNS باعث افزایش دادن انتقال عصبی مهاری و مهار کردن انتقال عصبی تحریکی می باشد.

_سیستم عصبی مرکزی:

                          باربیتوراتها باعث تضعیف وابسته به دوز CNS می شوند،که شدت آن از یک آرام بخش ساده تا بیهوشی متغیر است.این دارو خصوصیات ضد دردی نداشته و حتی ممکن است آستانه درد را کاهش دهند.باربیتوراتها،عروق خونی مغز را منغبض کرده باعث کاهش ICP می شوند،در نتیجه باعث کاهش CMRo2 می شوند،تا جایی که دوز آن ها به حداکثر مقدار برسد که در آن EEG به یک خط صاف تبدیل می شود.

کاهش دادن ICP و CMRo2 ،این داروها را در بیمارانی که دچار آسیب فضاگیر داخل جمجمه ای هستند سودمند می سازد.

 

_سیستم قلبی عروقی:

                      باربیتوراتها  باعث کاهش متوسطی در فشار خون محیطی می شوند.این کاهش در فشار خون محیطی ناشی از وازودیلاتاسیون محیطی است.افزایش جبرانی ضربان قلب،کاهش فشار خون را محدود می کند.علاوه بر این گشاد شدن رگ های ظرفیتی محیطی منجر به تجمع خون در این عروق و کاهش بازگشت وریدی می شوند که نتیجه آن می تواند کاهش یافتن برون ده قلبی و فشار خون محیطی می باشد.

_سیستم تنفسی:

باربیتوراتها سرکوب کننده سیستم تنفسی هستند و با کاهش دادن حجم جاری و تعداد تنفس،باعث کاهش حجم دقیقه ای می شوند.باربیتورات ها پاسخ تهویه ای به هیپرکاپنی و هیپوکسی را نیز کاهش می دهند.

 

_عوارض جانبی:

                  تزریق ناخواسته باربیتوراتها به داخل شریان منجر به درد و انقباض عروقی شدید می شود.تشکیل کریستال های باربیتوراتها احتمالا منجر به انسداد شریان ها و شریان چه های انتهایی تر و با قطر کمتر می شود.تشکیل این کریستال ها در وریدها خطر کمتری دارد.

بروز واکنش های آلرژیک تهدیدکننده زندگی نسبت به باربیتوراتها نادر است.

 

_کاربردهای بالینی:

                    القای سریع بیهوشی داخل وریدی_درمان ICP بالا_ایجاد حفاظت عصبی در برابر ایسکمی مغزی موضعی

 

_القای بیهوشی:

                 تجویز تیوپنتال(mg/kg 5-3 به صورت وریدی) و یا متوهگزیتال(mg/kg 5/1-1 به صورت وریدی)سبب القای بیهوشی در کمتر از 30 ثانیه می شود.بیماران در القای بیهوشی ممکن است طعم سیر و یا پیاز در دهان خود احساس می کنند.اغلب مدت کوتاهی بعد از تجویز باربیتوراتها،سوکسنیل کولین و یا یک دارو غیر دپلاریزان تجویز می شود تا انتوباسیون را تسهیل نماید.تجویز داخل وریدی یک باربیتورات و سوکسنیل کولین،بلافاصله بعد از آن رژیم دارویی کلاسیک جهت "القای بیهوشی با توالی سریع" می باشد.از مزیت های مهم القای بیهوشی با توالی سریع،عدم نیاز به ونتیلاسیون با ماسک صورت است.

در بیمارانی که در معرض خطر بالای آسپیراسین محتویات معده قرار ندارند،یک روش جایگزین برای القای وریدی بیهوشی تجویز دوزهای پایین باربیتورات ها (تیوپنتال mg/kg 1-5/0 به صورت وریدی) و متعاقب آن،قرار دادن ماسک صورت و تجویز یک هوشبر از قبیل سووفلوران تا القای بیهوشی را کامل نماید.    

 

 

بنزودیازپین ها

دیازپام،میدازولام،لورازپام

آنتاگونیست بنزودیازپینها فلومازنیل است

مطلوب ترین اثر این داروها ،اثر ضد اضطرابی و فراموشی پس گرا است.

بنزودبزپین ها حلالیت در چربی بالایی دارند،اما حلالیت در چربی میدازولام از بقیه بیشتر است.هر سه این داروها به شدت به پروتئین ها،به خصوص به آلبومین سرم متصل می شوند.

مواجهه ترکیب اسیدی میدازولام با PH فیزیولوژیک خون سبب تغییر در ساختار حلقه ای آن می شود و قابلیت حلالیت آن را در چربی افزایش می دهد.

_فارماکوکینتیک:

                  متابولیسم بنزودیازپین ها کبدی است.دیازپام تحت متابولیسم کبدی به متابولیت های فعال تبدیل می شود که در اثرات طولانی آن نقش دارد.میدازولام به طور اختصاصی توسط آنزیم cyp4503A4 به یک متابولیت غالب غیر فعال تبدیل می شود.

_فارماکودینامیک:

                   بنزودیازپین ها اثرات خود را از طریق فعال سازی کمپلکس رسپتوری GABAa اعمال نموده و سبب تسریع در جریان کلری توسط GABA می شوند.

 

_طیف اثرات:

               مهمترین اثر بنزودیازپین ها ،اثر آرام بخشی،خواب آوری و اثر فراموشی دهنده (فراموشی پس گرا) آن ها می باشد.علاوه بر این بنزودیازپین ها خاصیت ضد تشنجی هم دارند.

_ایمنی تجویز:

               دارای حداقل تضعیف تنفسی و قلبی-عروقی هستند.

_سیستم عصبی مرکزی:

                           به میزانی کمتر از باربیتورات ها و پروپوفول،باعث کاهش CMRo2 و CBF می شوند.میدازولام نمی تواندEEG ایزوالکتریک ایجاد کند.این موضوع تاکید می نماید که کاهش CMRo2 توسط بنزودیازپین ها دارای یک مقدار حداکثر می باشد.

 

_سیستم قلبی عروقی:

                       میدازولام باعث کاهش بیشتری در فشار خون شریانی می شود تا دیازپام. این تغییرات به احتمال زیاد نشی از وازودیلاتاسیون محیطی است،تا زمانی که برون ده قلبی تغییری نمی کند.

_سیستم تنفسی:

                حداقل تضعیف را در تهویه ایجاد می کند.ممکن است بعد از تزریق سریع میدازولام آپنه مقت روی دهد.بنزودیازپین ها پاسخ تهویه ای به دی اکسید کربن را کاهش می دهند.

 

_عوارض جانبی:

                   بروز واکنش آلرژیک به بنزودیازپین ها بسیار نادر است.درد حین تزریق داخل وریدی و ترومبو فلبیت بیشتر توسط دیازپام رایج است که این امر نشان دهنده حلالیت پایین این دارو در آب است.حلال آلی پروپیلن گلیکول که برای حل کردن دیازپام استفاده می شود باعث ایجاد درد حین تزریق عضلانی یا وریدی بوده و باعث جذب غیرقابل پیش بینی دیازپام پس از تزریق عضلانی می شود.

میدازولام در PH پایین حلالیت بیشتری در آب دارد.بنابراین نیازی به حلال آلی نداشته و درد در حین تزریق کمتر است.

تاخیر در به هوش آمدن یکی از معایب بالقوه تجویز بنزودیازپین ها برای القای بیهوشی است.

 

 

 

-کتامین

این دارو از نظر اینکه بی دردی قابل ملاحظه ای ایجاد می کند،متفاوت از اکثر هوشبرهای داخل وریدی دیگر می باشد.وضعیت کاتالپتیکی که مشخصه کتامین بوده و پس از تجویز دوز القا کننده آن مشاهده می شود،تحت عنوان "بیهوشی انفکاکی" شناخته می شود.در این حالت،چشمان بیمار در حالت باز باقی می ماند و با نیستاگموس آهسته ای همراه است.

این دارو تا حدودی محلول در آب بوده و حلالیت بالایی در چربی دارد.این دارو نسبت به تبوپنتال،5 تا 10 برابر حلالیت بیشتری در چربی دارد.

اسفاده از کتامین همواره به علت اثرات جانبی روانشناختی نامطلوبی که ایجاد می کند،با محدودیت مواجه بوده است اما خصوصیات منحصر به فرد این دارو باعث شده که در شرایط خاص به عنوان یک گزینه ارزشمند در نظر گرفته شود که عمدتا ناشی از اثر بی دردی قدرتمند و حداقل تضعیف تنفسی توسط آن می باشد.

 

_فارماکوکینتیک:

                  متابولیسم کتامین به طور عمده در کبد انجام می گیرد و شامل N-دمیتلاسیون آن توسط سیستم آنزیمی سیتوکروم P-450 می باشد.نورکتامین،اصلی ترین متابولیت فعال کتامین ،قدرت کمتری داشته که در نهایت در داخل ادرار دفع می شود.

 

_فارماکودینامیک:

                   اگر کتامین به تنهایی جهت القای بیهوشی تجویز گردد،فراموشی ایجاد شده نسبت به بنزودیازپین ها کامل نمی باشد و رفلکس ها دست نخورده باقی می ماند.اما تصور نمی شودکه بیماران بتوانند راه هوایی خود را محافظت کنند.چشم ها باز می مانند،مردمک ها تا حد متوسطی گشاد می شوند و نیستاگموس وجود خواهد داشت.اشکریزش و ترشح بزاق افزایش می یابد و پیش درمانی با یک داروی آنتی کولینرژیک این اثرات را محدود می کند.

واکنش های برگشتی از بیهوشی شام دیدن رویاهای واضحه،توهمات،احساس خارج شدن از بدن و احساس بینایی،لامسه و شنوایی نادرست و افزایش یافته می باشند.

_سیستم عصبی مرکزی:

                          برخلاف سایر هشبرها کتامین عروق خونی مغز را گشاد می کند.بنابراین معمولا در بیماران مبتلا به بیماری های داخل جمجمه ای به خصوص با ICP بالا استفاده نمی شود.

 

_سیستم قلبی عروقی:

                       کتامین می تواند فشار خون سیستمیک،ضربان قلب و برون ده قلبی را به میزان قابل ملاحظه ای،اما به طور موقت افزایش دهد.این اثرات با تحریک سیتم سمپاتیک مرکزی صورت می گیرد که با افزایش کار قلبی و مصرف اکسیژن قلب همراه است که خوشایند نیست و می توان با تجویز همزمان بنزودیازپین ها،اوپیودها و یا هوشبرهای استنشاقی آن ها را کاهش داد.

_سیستم تنفسی:

               به طور قابل ملاحظه ای تضعیف تنفسی ندارد و پاسخ تنفسی به هیپرکاپنی حفظ می شود.علیرغم حفظ رفلکس قابلیت محافظت از راه هوایی را ندارد به خصوص در کودکان،خطر اسپاسم حنجره در نتیجه ترشح فراوان بزاق افزایش می یابد که با تجویز پیش درمانی آنتی کولینرژیک کاهش می یابد.

 

القا و نگهداری بیهوشی:

                          القای بیهوشی را می توان با تزریق داخل وریدی mg/kg 2-1 و یا تزریق داخل عضلانی mg/kg 6-4 انجام داد.

مارال بهمن پور     ترم چهارم ورودی 90               دانشکده زینب (ع) لنگرود
       دانشگاه علوم پزشکی گیلان                 منبع : کتاب هوشبری میلر

تاریخ نوشتار : پاییز 92

نویسندگان وبلاگ:
کدهای اضافی کاربر :