نگرشی ازاد بر هوشبری
صفحات وبلاگ
نویسنده: اسماعیل نیک راه - پنجشنبه ٢ آبان ،۱۳٩٢

پروپوفول
پروپوفول احتمالا رایج ترین داروی بیهوشی است که جهت القای بیهوشی تجویز می گردد.علاوه بر این،پروپوفول طی نگهداری بیهوشی نیز استفاده می شود.
پروپوفول یک آلکیل فنول با خصوصیات خواب آوری می باشد که از نظر شیمیایی با سایر گروه های هوشبرهای داخل وریدی متفاوت است.این دارو در محلول های آبی قابل حل نمی باشد و به همین جهت به شکل یک امولوسیون حاوی 10% روغن سویا،25/2 % گلیسرول و 2/1 %لسیتین (جزء اصلی قطعه فسفاتید زرده تخم مرغ)فرموله شده است.از آنجایی که پروپوفول در دسترس دارای فرمول خاصی است که به باکتری ها اجازه رشد در خود را می دهد،بنابراین رعایت تکنیک استریل مناسب،اهمیت ویژه ای دارد.با وجودی که مواد مختلفی از قبیل اتیلنه دیامینه تترااستیک اسید(mg/mL 05/0)،متابی سولفیت(mg/mL 25/0)، و یا بنزیل الکل(mg/mL 1) توسط سازندگان مختلف جهت جلوگیری از رشد باکتری ها به امولوسیون اضافه می شود،محلول ها باید در حداقل زمان ممکن و یا حداقل 6 ساعت پس از باز کردن ویال مصرف شوند.محلول های پروپوفول ظاهری سفیدو شیری رنگ دارند و کمی چسبنده می باشند.از آنجایی که امولوسیون پروپوفول حاوی لسیتین زرده تخم مرغ می باشد،می تواند در بیماران مستعد،واکنش های آلرژیک ایجاد می کند.اضافه کردن متابی سولفیت در یکی از انواع فرمولاسیون ها،نگرانی ها را در رابطه با استفاده از آن در بیمارانی که مجاری هوایی واکنشی داشته و بیماران مبتلا به آلرژی نسبت به سولفیت،افزایش داده است.
_فارماکوکینتیک:  
                  پروپوفول به سرعت در کبد متابولیزه می شود و متابولیت های محلول در آبی تولید می کند که به نظر غیرفعال می باشند و از طریق کلیه ها دفع می شوند.کلیرانس پلاسمایی این دارو بالا بوده،به طوری که از جریان خون کبدی پیشی می گیرد.احتمالا ریه ها نقشی اساسی در این متابولیسم خارج کبدی ایفا می کنند و ممکن است مسئول حذف بیش از 30 درصد دوز یکجای پروپوفول از بدن باشند.
_فارماکودینامیک:
                   مکانیسم فرضی عملکرد پروپوفول از طریق افزایش دادن جریان کلری از کمپلکس رسپتور گاما-آمینوبوتیریک اسید نوع A(GABAa) اعمال می شود.
_سیستم عصبی مرکزی:       
                   پروپوفول در سیستم عصبی مرکزی عمدتا به عنوان یک داروی خواب آور عمل می کند و هیچ گونه خصوصیت ضد دردی ندارد.این دارو،جریان خون مغزی(CBF)و میزان متابولیسم اکسیژن مغزی(CMRO2) را کاهش داده و بدین ترتیب سبب کاهش فشار داخل جمجمه (ICP) و فشار داخل چشمی می شود.تجویز پروپوفول در دوزهای بالا سبب سرکوب امواج امفجاری و پشت سر هم در الکتروانسفالوگرام(EEG) می گردد.گاهی اوقات اثرات تحریکی از قبیل تکانه های عضلانی و یا حرکات خودبه خودی در طی القای بیهوشی توسط پروپوفول مشاهده می شود.پروپوفول در واقع یک ماده ضد تشنج است که می توان آن را با اطمینان به بیماران مبتلا به اختلالات تشنجی تجویز نمود.
_سیستم قلبی عروقی:
                      پروپوفول بیشتر از هر داروی دیگر القاکننده بیهوشی،فشار خون شریانی را به شدت کاهش می دهد.پروپوفول سبب وازودیلاتاسیون بارزی می گردد.در صورتی که اثر سرکوب کنندگی مستقیم آن بر میوکارد مورد بحث می باشد.وازودیلاتاسیون هم در گردش خون وریدی و هم در گردش خون شریانی رخ می دهد و به کاهش پیش بار و پس بار مجر می شود.برادی کاردی شدید و آسیستول می تواند پس از تجویز پروپوفول در افراد بالغ سالم رخ دهد،حتی اگر از داروهای آنتی کولینرژیک جهت پیشگیری استفاده شده باشد.
_سیستم تنفسی:
               پروپوفول سرکوب کننده سیستم تنفسی است و اغلب پس از تجویز جهت القای بیهوشی سبب آپنه می شود.انفوزیون پروپوفول جهت نگهداری بیهوشی،تهویه دقیقه ای را از طریق کاهش دادن حجم جاری و تعداد تنفس کاهش می دهد.پاسخ تهویه ای به هیپوکسی و هیپرکاپنی نیز توسط این دارو کم می شود.
_پروپوفول (با دوز mg/kg 5/2-1 به صورت وریدی) رایج ترین داروی مورد استفاده جهت القای بیهوشی عمومی است.سن بالا،پایین بودن ذخیره قلبی عروقی و یا تجویز بنزودیازپین ها یا اوپیوئیدها به عنوان پیش دارو،دوز مورد نیاز جهت القای بیهوشی را کاهش می دهند،در حالی که کودکان به دوز های بالاتری نیاز دارند(mg/kg 5/3-5/2 به صورت وریدی)

 

 

-باربیتورات ها

تیوپنتال-متوهگزیتال

 

تیوپنتال و متوهگزیتال به شکل نمک سدیم ترکیب شده با کربنات سدیم آنهیدروس فرموله شده اند.پس از ترکیب مجدد با آب یا نرمال سالین،محلول ها(تیوپنتال 5/2 درصد و متوهگزیتال 1 درصد) قلیایی بوده و PH آن ها بالاتر از 10 می باشد.با وجود این که این خاصیت از رشد باکتری ها جلوگیری نموده و به افزایش عمر مفید محلول پس از ترکیب مجدد آن کمک می کند،اما در عین حال باعث می شود تا این دارو در ترکیب با داروهای اسیدی از قبیل داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی،رسوب نماید.در صورت این تداخلات،این رسوبات می توانند مسیر داخل وریدی را به صورت غیرقابل برگشت مسدود نماید.همچنین تزریق ناگهانی دارو به داخل شریان یا شنت آن به داخل بافت های اطراف وریه ها ممکن است به آسیب شدید بافتی منجر شود.

_فارماکوکینتیک:

                   تمامی باربیتورات ها به غیراز فنوباربیتال متابولیسم کبدی دارند و متابولیت های غیرفعال آن ها از طزیق ادرار دفع می شوند،بخشی هم توسط صفرا دفع می شوند.برعکس فنوباربیتال بدون هیچ تغییری به داخل ادرار ریخته و دفع می شود.

_فارماکودینامیک:

                   باربیتوراتها احتمالا در CNS باعث افزایش دادن انتقال عصبی مهاری و مهار کردن انتقال عصبی تحریکی می باشد.

_سیستم عصبی مرکزی:

                          باربیتوراتها باعث تضعیف وابسته به دوز CNS می شوند،که شدت آن از یک آرام بخش ساده تا بیهوشی متغیر است.این دارو خصوصیات ضد دردی نداشته و حتی ممکن است آستانه درد را کاهش دهند.باربیتوراتها،عروق خونی مغز را منغبض کرده باعث کاهش ICP می شوند،در نتیجه باعث کاهش CMRo2 می شوند،تا جایی که دوز آن ها به حداکثر مقدار برسد که در آن EEG به یک خط صاف تبدیل می شود.

کاهش دادن ICP و CMRo2 ،این داروها را در بیمارانی که دچار آسیب فضاگیر داخل جمجمه ای هستند سودمند می سازد.

 

_سیستم قلبی عروقی:

                      باربیتوراتها  باعث کاهش متوسطی در فشار خون محیطی می شوند.این کاهش در فشار خون محیطی ناشی از وازودیلاتاسیون محیطی است.افزایش جبرانی ضربان قلب،کاهش فشار خون را محدود می کند.علاوه بر این گشاد شدن رگ های ظرفیتی محیطی منجر به تجمع خون در این عروق و کاهش بازگشت وریدی می شوند که نتیجه آن می تواند کاهش یافتن برون ده قلبی و فشار خون محیطی می باشد.

_سیستم تنفسی:

باربیتوراتها سرکوب کننده سیستم تنفسی هستند و با کاهش دادن حجم جاری و تعداد تنفس،باعث کاهش حجم دقیقه ای می شوند.باربیتورات ها پاسخ تهویه ای به هیپرکاپنی و هیپوکسی را نیز کاهش می دهند.

 

_عوارض جانبی:

                  تزریق ناخواسته باربیتوراتها به داخل شریان منجر به درد و انقباض عروقی شدید می شود.تشکیل کریستال های باربیتوراتها احتمالا منجر به انسداد شریان ها و شریان چه های انتهایی تر و با قطر کمتر می شود.تشکیل این کریستال ها در وریدها خطر کمتری دارد.

بروز واکنش های آلرژیک تهدیدکننده زندگی نسبت به باربیتوراتها نادر است.

 

_کاربردهای بالینی:

                    القای سریع بیهوشی داخل وریدی_درمان ICP بالا_ایجاد حفاظت عصبی در برابر ایسکمی مغزی موضعی

 

_القای بیهوشی:

                 تجویز تیوپنتال(mg/kg 5-3 به صورت وریدی) و یا متوهگزیتال(mg/kg 5/1-1 به صورت وریدی)سبب القای بیهوشی در کمتر از 30 ثانیه می شود.بیماران در القای بیهوشی ممکن است طعم سیر و یا پیاز در دهان خود احساس می کنند.اغلب مدت کوتاهی بعد از تجویز باربیتوراتها،سوکسنیل کولین و یا یک دارو غیر دپلاریزان تجویز می شود تا انتوباسیون را تسهیل نماید.تجویز داخل وریدی یک باربیتورات و سوکسنیل کولین،بلافاصله بعد از آن رژیم دارویی کلاسیک جهت "القای بیهوشی با توالی سریع" می باشد.از مزیت های مهم القای بیهوشی با توالی سریع،عدم نیاز به ونتیلاسیون با ماسک صورت است.

در بیمارانی که در معرض خطر بالای آسپیراسین محتویات معده قرار ندارند،یک روش جایگزین برای القای وریدی بیهوشی تجویز دوزهای پایین باربیتورات ها (تیوپنتال mg/kg 1-5/0 به صورت وریدی) و متعاقب آن،قرار دادن ماسک صورت و تجویز یک هوشبر از قبیل سووفلوران تا القای بیهوشی را کامل نماید.    

 

 

بنزودیازپین ها

دیازپام،میدازولام،لورازپام

آنتاگونیست بنزودیازپینها فلومازنیل است

مطلوب ترین اثر این داروها ،اثر ضد اضطرابی و فراموشی پس گرا است.

بنزودبزپین ها حلالیت در چربی بالایی دارند،اما حلالیت در چربی میدازولام از بقیه بیشتر است.هر سه این داروها به شدت به پروتئین ها،به خصوص به آلبومین سرم متصل می شوند.

مواجهه ترکیب اسیدی میدازولام با PH فیزیولوژیک خون سبب تغییر در ساختار حلقه ای آن می شود و قابلیت حلالیت آن را در چربی افزایش می دهد.

_فارماکوکینتیک:

                  متابولیسم بنزودیازپین ها کبدی است.دیازپام تحت متابولیسم کبدی به متابولیت های فعال تبدیل می شود که در اثرات طولانی آن نقش دارد.میدازولام به طور اختصاصی توسط آنزیم cyp4503A4 به یک متابولیت غالب غیر فعال تبدیل می شود.

_فارماکودینامیک:

                   بنزودیازپین ها اثرات خود را از طریق فعال سازی کمپلکس رسپتوری GABAa اعمال نموده و سبب تسریع در جریان کلری توسط GABA می شوند.

 

_طیف اثرات:

               مهمترین اثر بنزودیازپین ها ،اثر آرام بخشی،خواب آوری و اثر فراموشی دهنده (فراموشی پس گرا) آن ها می باشد.علاوه بر این بنزودیازپین ها خاصیت ضد تشنجی هم دارند.

_ایمنی تجویز:

               دارای حداقل تضعیف تنفسی و قلبی-عروقی هستند.

_سیستم عصبی مرکزی:

                           به میزانی کمتر از باربیتورات ها و پروپوفول،باعث کاهش CMRo2 و CBF می شوند.میدازولام نمی تواندEEG ایزوالکتریک ایجاد کند.این موضوع تاکید می نماید که کاهش CMRo2 توسط بنزودیازپین ها دارای یک مقدار حداکثر می باشد.

 

_سیستم قلبی عروقی:

                       میدازولام باعث کاهش بیشتری در فشار خون شریانی می شود تا دیازپام. این تغییرات به احتمال زیاد نشی از وازودیلاتاسیون محیطی است،تا زمانی که برون ده قلبی تغییری نمی کند.

_سیستم تنفسی:

                حداقل تضعیف را در تهویه ایجاد می کند.ممکن است بعد از تزریق سریع میدازولام آپنه مقت روی دهد.بنزودیازپین ها پاسخ تهویه ای به دی اکسید کربن را کاهش می دهند.

 

_عوارض جانبی:

                   بروز واکنش آلرژیک به بنزودیازپین ها بسیار نادر است.درد حین تزریق داخل وریدی و ترومبو فلبیت بیشتر توسط دیازپام رایج است که این امر نشان دهنده حلالیت پایین این دارو در آب است.حلال آلی پروپیلن گلیکول که برای حل کردن دیازپام استفاده می شود باعث ایجاد درد حین تزریق عضلانی یا وریدی بوده و باعث جذب غیرقابل پیش بینی دیازپام پس از تزریق عضلانی می شود.

میدازولام در PH پایین حلالیت بیشتری در آب دارد.بنابراین نیازی به حلال آلی نداشته و درد در حین تزریق کمتر است.

تاخیر در به هوش آمدن یکی از معایب بالقوه تجویز بنزودیازپین ها برای القای بیهوشی است.

 

 

 

-کتامین

این دارو از نظر اینکه بی دردی قابل ملاحظه ای ایجاد می کند،متفاوت از اکثر هوشبرهای داخل وریدی دیگر می باشد.وضعیت کاتالپتیکی که مشخصه کتامین بوده و پس از تجویز دوز القا کننده آن مشاهده می شود،تحت عنوان "بیهوشی انفکاکی" شناخته می شود.در این حالت،چشمان بیمار در حالت باز باقی می ماند و با نیستاگموس آهسته ای همراه است.

این دارو تا حدودی محلول در آب بوده و حلالیت بالایی در چربی دارد.این دارو نسبت به تبوپنتال،5 تا 10 برابر حلالیت بیشتری در چربی دارد.

اسفاده از کتامین همواره به علت اثرات جانبی روانشناختی نامطلوبی که ایجاد می کند،با محدودیت مواجه بوده است اما خصوصیات منحصر به فرد این دارو باعث شده که در شرایط خاص به عنوان یک گزینه ارزشمند در نظر گرفته شود که عمدتا ناشی از اثر بی دردی قدرتمند و حداقل تضعیف تنفسی توسط آن می باشد.

 

_فارماکوکینتیک:

                  متابولیسم کتامین به طور عمده در کبد انجام می گیرد و شامل N-دمیتلاسیون آن توسط سیستم آنزیمی سیتوکروم P-450 می باشد.نورکتامین،اصلی ترین متابولیت فعال کتامین ،قدرت کمتری داشته که در نهایت در داخل ادرار دفع می شود.

 

_فارماکودینامیک:

                   اگر کتامین به تنهایی جهت القای بیهوشی تجویز گردد،فراموشی ایجاد شده نسبت به بنزودیازپین ها کامل نمی باشد و رفلکس ها دست نخورده باقی می ماند.اما تصور نمی شودکه بیماران بتوانند راه هوایی خود را محافظت کنند.چشم ها باز می مانند،مردمک ها تا حد متوسطی گشاد می شوند و نیستاگموس وجود خواهد داشت.اشکریزش و ترشح بزاق افزایش می یابد و پیش درمانی با یک داروی آنتی کولینرژیک این اثرات را محدود می کند.

واکنش های برگشتی از بیهوشی شام دیدن رویاهای واضحه،توهمات،احساس خارج شدن از بدن و احساس بینایی،لامسه و شنوایی نادرست و افزایش یافته می باشند.

_سیستم عصبی مرکزی:

                          برخلاف سایر هشبرها کتامین عروق خونی مغز را گشاد می کند.بنابراین معمولا در بیماران مبتلا به بیماری های داخل جمجمه ای به خصوص با ICP بالا استفاده نمی شود.

 

_سیستم قلبی عروقی:

                       کتامین می تواند فشار خون سیستمیک،ضربان قلب و برون ده قلبی را به میزان قابل ملاحظه ای،اما به طور موقت افزایش دهد.این اثرات با تحریک سیتم سمپاتیک مرکزی صورت می گیرد که با افزایش کار قلبی و مصرف اکسیژن قلب همراه است که خوشایند نیست و می توان با تجویز همزمان بنزودیازپین ها،اوپیودها و یا هوشبرهای استنشاقی آن ها را کاهش داد.

_سیستم تنفسی:

               به طور قابل ملاحظه ای تضعیف تنفسی ندارد و پاسخ تنفسی به هیپرکاپنی حفظ می شود.علیرغم حفظ رفلکس قابلیت محافظت از راه هوایی را ندارد به خصوص در کودکان،خطر اسپاسم حنجره در نتیجه ترشح فراوان بزاق افزایش می یابد که با تجویز پیش درمانی آنتی کولینرژیک کاهش می یابد.

 

القا و نگهداری بیهوشی:

                          القای بیهوشی را می توان با تزریق داخل وریدی mg/kg 2-1 و یا تزریق داخل عضلانی mg/kg 6-4 انجام داد.

مارال بهمن پور     ترم چهارم ورودی 90               دانشکده زینب (ع) لنگرود
       دانشگاه علوم پزشکی گیلان                 منبع : کتاب هوشبری میلر

تاریخ نوشتار : پاییز 92

نویسندگان وبلاگ:
کدهای اضافی کاربر :