نگرشی ازاد بر هوشبری
صفحات وبلاگ
نویسنده: اسماعیل نیک راه - سه‌شنبه ۱٤ آبان ،۱۳٩٢

                           به نام خدا

 هوشبرهای استنشاقی

نایتروس اکساید:

گاز نیتروس اکساید اولین بار توسط جوزف پریستلی کشف شد اما دیوی برای اولین بار 

به خاصیت آنالژزیک آن پی برد . نایتروس اکساید برای اولین بار برای کاهش درد دندان به 

کار برده شد که بعد توسط دیوی در انستیتو پنوماتیک بریستول به کار رفت که درآنجا 

خاصیت یوفوریک آن نیز مشاهده شد. از نایتروس اکساید به عنوان رفع درد در اعمال

 جراحی استفاده می شد . بعد ها ولز مشاهده کرد که نایتروس اکساید علاوه بر 

خاصیت آنالژزیک خاصیت هایپنوتیک هم دارد . نایتروس اکساید در دمای محیط بصورت 

گازی وجود دارد با این حال در فشارهای بالاتر به مایع تبدیل می شود. سایر 

هوشبرهای استنشاقی در دمای محیط بصورت مایع می باشند.

هالوتان:

هالوتان در سال 1959 وارد پراکتیس بالینی شد و به سرعت مصرف آن رواج یافت . 

هالوتان چندین مزیت نسبت به هوشبرهای قدیمی تر داشت . شامل: عدم قابلیت 

اشتعال,بوی مطبوع,سمیت کمتر ارگان ها و خواص فارماکوکینتیک که امکان القا 

و امرجنس سریع تر از بیهوشی در مقایسه با اتر فراهم میکرد . متاسفانه بعد از 

گذشت 6سال از مصرف آن گزارشاتی مبنی بر نکروز فولمینانت کبدی به دنبال 

بیهوشی با هالوتان در بیمارانی که سایر علل آسیب کبدی در ایشان مشهود نبود 

عنوان شد همچنین هالوتان میوکارد را نسبت به اثرات دیس ریتمی زای کاتکولامین ها 

حساس میکند.

ایزوفلوران:

ایزوفلوران سبب دیس ریتمی قلبی نمیشود ازآنجا که ایزوفلوران مانن هالوتان و 

انفلوران به سرعت متابولیزه نمیشود , لذا با سمیت کمتری همراه است . ایزوفلوران 

امکان بیهوشی جراحی با شروع فوری و بیداری سریع تر را در مقایسه با اسلافش 

امکان پذیر میسازد.

مکانیسم عمل:

عملکرد هوشبرهای استنشاقی ممکن است در سطوح متعدد ساختار بیولوژیک 

قابل شرح باشد از جمله محل اثر آنها در داخل سیستم عصبی مرکزی, مولکول هایی 

که با این هوشبرها فعل و انفعال پیدا می کنند و طبیعت این فعل و انفعال بیولوژیکی .

 اما هیچ تعریف مستقل و مورد پذیرشی وجود ندارد که شرح دهنده ی چگونگی ایجاد

 وضعیت بیهوشی توسط آنها باشد.

 

 

ویژگی های قابل اندازه گیری:

ویژگی های یونیورسال و قابل اندازه گیری همه ی هوشبرهای استنشاقی 

عبارتند از : ایجاد بی حرکتی و اثرات فراموش آور. بی حرکتی به وسیله ی حداقل

غلظت آلوئولار(MAC) یک هوشبر برای سرکوب حرکت در پاسخ به برش جراحی 

در 50درصد بیماران اطلاق میشود . با این حال ارزیابی بود یا نبود فراموشی یا آگاهی 

در حین عمل دشوار است. اگرچه آنالژزی یک جز از وضعیت بیهوشی است . ولی 

نمی توان آن را در یک فرد بی حرکت که قادر به یاد آوری نیست اندازه گرفت. معیارهای 

جایگزین قابل اندازه گیری به جای درد ( ضربان قلب یا فشارخون افزایش یافته) این 

احتمال را مطرح میکند که هوشبرهای استنشاقی در غلضت های پایین اثرات 

هایپرآنالژزیک (تقویت کننده ی درد) دارند . شلی عضلات اسکلتی یک اثر مرکزی 

شایع ولی نه یونیورسال هوشبرهای استنشاقی است. در نقطه ی مقابل 

نایتروس اکساید سبب افزایش تون عضلات اسکلتی میشود.

بی حرکتی:

هوشبرهای استنشاقی قوی عمدتا با اثر بروی طناب نخاعی سبب بی حرکتی میشوند . 

این قضیه با تعیین MAC در حیوانات دسربره شده , اثبات شده است . مطالعه روی 

جوندگان این احتمال را مطرح کرده است که نایتروس اکساید سبب فعال شدن مسیر 

های نورادرنژیک نزولی میشود که از منطقه ماده ی خاکستری اطراف بطنی ساقه ی مغز

 منشا میگیرند که به نوبه خود سبب مهار ورودی نوسی سپتیو در شاخ خلفی 

طناب نخاعی میگردد.

دپرشن سیستم عصبی مرکزی و کانال های یونی:

هوشبرهای استنشاقی سبب دپرشن سیستم عصبی مرکزی به واسطه اثر بر روی 

کانال های یونی میشود. این کانال ها مسئول رفتار الکتریکی سیستم عصبی میباشند . 

هوشبرهای استنشاقی احتمالا به وسیله ی تقویت عملکرد کانال های یونی مهاری و

 بلوک کردن عملکرد کانال های یونی تحریکی سبب ایجاد آنستزی میشوند. تقویت

 عملکرد کانال های یونی مهاری منجر به هایپرپولاریزاسیون نورون ها میشود .

 هایپرپولاریزاسیون زمانی رخ میدهد که آنیون های کلر از طریق رسپتور های گلایسین 

یا رسپتورهای گاما آمینو بوتیریک اسید نوع A وارد نورون ها میشوند یا زمانی که جریان 

رو به خارج کاتیون پتاسیم از طریق کانال های یونی پتاسیم به سمت خارج نورون رخ 

میدهد نیز هایپر پولاریزاسیون مشاهده خواهد شد. بلوک عملکرد کانال های یونی 

تحریکی مانع از دپولاریزاسیون نورون ها به وسیله ی ممانعت از پاساژ یون های مثبت 

به داخل نورون میگردد . هوشبرها همچنین میتوانند بر رهایی نوروترانسمیتر ها اثر 

بگذارند و این اثر ممکن است تا حدودی توسط کانال های یونی که رهایی نوروترانسمیتر 

هارا تنظیم میکند واسطه گری شود.

 

 

 

قدرت نسبی هوشبرهای استنشاقی :

شایع ترین مقایسه از لحاظ قدرت نسبی بین هوشبرهای استنشاقی با استفاده 

از دوز لازم برای سرکوب حرکت در 50درصد بیماران در پاسخ به برش جراحی صورت 

میگیرد این دوز تحت عنوان MAC  شناخته میشود ازآنجا که انحراف معیار 

MAC حدودا 10درصد است لذا 95درصد بیماران در پاسخ برش جراحی درصورت بکارگیری 

هوشبر در غلظت 1/2 MAC نباید حرکت کنند و اگر هوشبر استنشاقی تا 1/3MAC 

افزایش یابد 99% بیماران در پاسخ به برش جراحی نباید حرکت کنند MAC تحت تاثیر 

چندین متغیر است ولی جنسیت یا مدت زمان جراحی و بیهوشیMACرا تغییر نمیدهند. 

MAC این امکان را فراهم میکند تا قدرت هوشبرها با یکدیگر مقایسه شود برای مثال

 1.15% ایزو فلوران از لحاظ پیشگیری از حرکت در پاسخ به برش جراحی در بیماران

 همسن و با دمای بدن یکسان معادل دس فلوران 6% اثر میکند . نکته ی قابل توجه آن

 است که میزان MAC برای هوشبرهای استنشاقی مختلف additive است . 

برای مثال 0/5MAC نایتروس اکساید همراه با 0/5MAC  ایزوفلوران اثرش معادل 1MAC از

 هرکدام از هوشبرهای استنشاقی از لحاظ پیشگیری از حرکت در پاسخ به برش جراحی 

است (بازتابی از مهار پاسخ های رفلکسی القا شده توسط هوشبرها در سطح 

طناب نخاعی میباشد). غلظت هوشبر در مغز که جهت پیشگیری از حرکت در پاسخ به 

برش جراحی مورد نیاز است به نظر بیشتر از میزان MAC میباشد . 

فارماکوکینتیک هوشبرهای استنشاقی :

فارماکوکنتیک هوشبرهای استنشاقی , برداشت(جذب) هوشبرها از آلوئول ها به 

داخل سیرکولیشن سیستمیک, توزیع هوشبر در بدن و نهایتا حذف توسط ریدها یا 

متابولیسم عمدتا کبدی هوشبرهارا توصیف میکند. با کنترل فشار نسبی دمی (PI) 

مانند غلظت (%) وقتی فاز گازی مورد نظر است یک هوشبر استنشاقی یک گرادیان 

ایجاد میشود بنابراین هوشبر از ماشین بیهوشی به محل اثرش,مغز میرسد . هدف 

اصلی بیهوشی استنشاقی دست یابی به فشار نسبی اپتیمال و ثابت هوشبر در

 مغز است. مغز و تمامی بافت های دیگر با فشار نسبی هوشبر استنشاقی که توسط 

خون شریانی (Pa) به آنهامیرسد به تعلدل میرسند . به طور مشابه خون نیز با فشار 

نسبی آلوئولار(PA) هوشبر به تعدل میرسد . حفظ PA ثابت و اپتیمال یک متد 

غیر مستقیم ولی مفید جهت کنترل Pbr است . PA یک هوشبر استنشاقی

 آینهPbr است و به همین خاطر است که PA  به عنوان اندکسی از عمق بیهوشی 

بازتابی از ریت القا و ریکاوری از بیهوشی و به عنوان معیاری از برابری قدرت هوشبرها 

قابل استفاده است . 

 

 

 

عوامل تعیین کننده ی فشار نسبی آلوئولار:

PA و نهایتا Pbr هوشبر استنشاقی توسط ورودی دارو به آلوئول ها منهای برداشت

 دارو از آلوئول ها به داخل شریان پولمونری تعیین میشود ورودی هوشبر استنشاقی 

وابسته است به PI , تهویه آلوئولار و خصوصیات سیستم تنفسی بیهوشی , برداشت 

هوشبر استنشاقی وابسته است به میزان حلالیت دارو, به میزان حلالیت دارو ,

 برون ده قلبیCO و تفاوت فشار نسبی شریانی- وریدی . این 6عامل همراه یکدیگر 

عمل کرده و PA را تعیین میکند. متابولیسم و از دست رفتن جلدی هوشبر استنشاقی

 PA را طی القا و نگهداری بیهوشی به طور قابل توجه تغییر نمی دهند.

حلالیت:

حلالیت هوشبرهای استنشاقی در خون و بافت با ضریب تفکیک بیان می شود. 

ضریب تفکیک یک کسر توزیع است که بیان میکند چگونه هوشبر استنشاقی بین دو فاز

 تعادل توزیع می شود(وقتی فشارهای نسبی مشابه باشند). هوشبر استنشاقی 

در خون برابر با 10 یعنی غلظت هوشبر استنشاقی در خون برابر با 10 و در گاز آلوئولار 

برابر با 1 است وقتی فشارهای نسبی هوشبر در این فاز مشابه باشد. ضرایب تفکیک 

وابسته به دما هستند. برای مثال وقتی دمای مایع کاهش پیدا کرده باشد.حلالیت یک 

گاز در مایع افزایش میابد ضرایب تفکیک به طور ثابت برای دمای C37 فرض میشوند 

مگر آن که دمای دیگری بطور مشخص عنوان شده باشد.

ضریب تفکیک خون- گاز:

حلالیت بالا در خون به این معنی است که مقدار زیادی از هوشبر استنشاقی قبل از 

برقراری تعادل با فاز گازی باید در خون حل گردد( به عبارت دیگر برداشت گردد).خون را 

می توان یک منبع ذخیره غیر فعال از لحاظ فارماکولوژیک در نظر گرفت که سایز این منبع

 بر اساس حلالیت هوشبرها در خون تغییر می گردد.وقتی ضریب تفکیک خون-گاز بالا 

باشد مقدار زیادی از هوشبر باید در خون حل شود تا نهایتا Pa باPA به تعادل برسد. از

 لحاظ بالینی اثر حلالیت بالای هوشبر در خون به ریت افزایشPA تا حدی به وسیله

 افزایش در PI قابل جبران کردن است. وقتی حلالیت هوشبر در خون پایین است تنها 

مقادیر حداقلی از هوشبر باید در خون وارد شود تا به مرحله تعادل برسد بنابر این ریت 

افزایش PA و همینطور Pa و Pbr سریع است.

ضرایب تفکیک بافت-خون:

ضرایب تفکیک بافت – خون تعیین کننده زمان لازم برای ایجاد تعادل بین بافت و Pa 

می باشد. این زمان با محاسبه یک ثابت زمانی برای هر بافت قابل پیش بینی است

(ثابت زمانی یعنی مقداری از هوشبر استنشاقی که در بافت قابل حل است تقسیم

 بر جریان خون بافتی). ضریب تفکیک مغز – خون برای یک هوشبر تیخیری مثل ایزوفلوران

 منجر به ثابت زمانی در حدود 4-3 دقیقه می شود. تعادل کامل هر بافتی، من جمله مغز،

 با Pa نیازمند حداقل 3 ثابت زمانی است. این قضیه علت منطقی ثابت نگاه داشتن 

PA این هوشبر تبخیری برای 15-10 دقیقه قبل از آن که فرض کنیم Pbr برابر باPA شده 

است، می باشد. ثابت های زمانی برای هوشبرهای کتر محلول مانند نیتروس اکساید، 

دس فلوران و سوو فلوران حدودا 2 دقیقه است و تعادل کامل تقریبا ظرف 6 دقیقه ای ایجاد

 می شود(یعنی سه ثابت زمانی).

برون ده قلبی:

CO از طریق حمل هوشبر در مقادیر زیاد یا کم از آلوئول ، بر روی پروسه برداشت اثر 

گذاشته و میزان هوشبر برداشت شده به داخل خون شریان پولمونری را تغییر داده و

 نهایتا بر روی PA اثر میگذارد.CO بالا (مثلا در زمان ترس) سبب برداشت سریع تر هوشبر 

شده بنابراین ریت افزایش PA و ریت القا بیهوشی آهسته خواهد شد. برون ده قلبی

 پایین ( برای مثال شوک) سبب تسریع در ریت افزایش PA شده زیرا برداشت هوشبر

 کمتری به داخل خون اتفاق می افتد. یک مثال بالینی شایع از یک فرآیند عبارت است 

از این که القا بیهوشی در بیماران ئچار شوک سریع است.

تغییرات دیواره قفس سینه:

هوشبرهای استنشاقی سبب تغییرات ساختاری در دیواره قفسه صدری شده که

 می تواند بر مکانیک تهویه اثر گذارد. جابجایی دیافراگم به سمت سفالاد و حرکت رو 

به داخل قفسه صدری به علت تقویت فعالیت عضلات بازدمی اتفاق می افتد و نتیجه 

نهایی این وضعیت کاهش ظرفیت باقی مانده عملی است. آتلکتازی با تمایل بیشتر در 

نواحی وابسته ریه رخ داده و در صورت تهویه خود به خودی با وسعت بیشتری رخ میدهد.

 فایزه علیدوست      ترم چهارم ورودی 90     دانشکده زینب لنگرود 

دانشگاه علوم پزشکی گیلان  منبع : کتاب هوشبری میلر     تاریخ انتشار : پاییز 92

 

نویسندگان وبلاگ:
کدهای اضافی کاربر :