نگرشی ازاد بر هوشبری
صفحات وبلاگ
نویسنده: اسماعیل نیک راه - سه‌شنبه ۱٠ دی ،۱۳٩٢

تداخلات دارویی مخدرها

 

تداخلات دارویی می توانند بر اساس دو مکانیسم ، ایجاد شوند : فارما کوکینتیک ( که در آن،یک دارو بر روی غلظت داروی دیگر اثر میگذارد ) و فارما کودینامیک ( که در آن ، یک دارو بر روی تاثیر داروی دیگر اثر میگذارد ). در طب بیهوشی ، اگرچه گاهی تداخلات دارویی فارما کوکینتیک ناخواسته ای نیز بروز میکنند ، ولی تداخلات فارما دینامیک با تقریبا تمامی داروهای بیهوشی رخ داده و برحسب طراحی داروها ایجاد میشوند .

شایع ترین تداخل فارما کوکینتیک در فارما کولوژی بالینی اوپیوئیدها ، هنگامی مشاهده میشود که اوپیوئیدهای داخل وریدی با پروفیل ترکیب میشوند.احتمال می رود به دلیل تغییرات همودینامیکی ناشی از پروپوفول و تاثیر این تغییرات بر روی فرآیندهای فارما کوکینتیک ،غلظت های بالاتری از اوپیوئیدها در هنگام تجویز همزمان آنها با انفوزیون مداوم پروپوفول،حاصل میشوند.مهمترین تداخل فارما کودینامیک مربوط به اوپیوئیدها،تداخل هم افزایی است که در هنگام ترکیب اوپیوئیدها با داروهای رخوت زا رخ میدهد.اوپیوئیدها در صورت ترکیب با هوشبری فرار،حداقل غلظت آلوئولی(MAC  ) هوشبر فرار را به میزان چشمگیری کاهش میدهند.بررسی دقیق داده های مربوط به « کاهش MAC  ناشی از اوپیوئیدها » چندین مفهوم بالینی را آشکار میسازد.نخست آنکه ، اوپیوئیدها به صورت هم افزایی، MAC را کاهش میدهند.دوم آنکه،کاهش MAC بسیار چشمگیر است ( معادل 75 درصد ).سوم آنکه،بیشترین کاهش MAC در سطوح متوسط اوپیوئیدها رخ میدهد ( بدین مفهوم که حتی دوزهای اندک اوپیوئیدها نیز  MAC  را به میزان چشم گیری کاهش میدهند).چهارم آنکه کاهش MAC  کامل نیست ، بدین معنی که اوپیوئیدها هوشبرهای کاملی نیستند.افزودن اوپیوئید مربوطه ، نمیتواند نیاز به تجویز یک هوشبر دیگر را به طور کامل برطرف سازد . پنجم آنکه ، حالت های ترکیبی نامحدودی از اوپیوئیدها و خواب آور ها وجود دارند که MAC مورد نظر را ایجاد خواهند کرد ( این موضوع نشان میدهد که پزشکان باید براساس هدف های بیهوشی و عمل جراحی،بهترین ترکیب را برگزینند) . در هنگام استفاده از اوپیوئیدها به همراه پروپوفول بری هوشبری داخل وریدی تام  TTVA نیز ، تمامی این مفاهیم صدق میکنند.

 

جمعیت های خاص

 

حتی با وجود آنکه کبد ،عضو متابولیکی است که مسئولیت اصلی تغییر شکل زیستی اکثر اوپیوئیدها را برعهده دارد،شدت نارسایی کبدی بطور معمول به حدی نیست که بتواند تاثیری عمده بر فارما کوکینتیک اوپیوئیدها وارد آورد.البته،مرحله فقدان کبدی در جریان پیوند کبد آرتوتوپیک ، یک استثنای مهم برای این قانون کلی قلمداد میشود .در هنگامی که بیمار،فاقد کبد است ، با ادامه تجویز دارو ، غلظت های اوپیوئیدهایی که به متابولیسم کبدی وابسته هستند ، افزایش می یابد.حتی پس از برداشتن بخشی از کبد نیز ، نسبت گلوکورونیدهای مورفین به مورفین افزایش می یابد که بیانگر کاهش سرعت متابولیسم مورفین است . از آنجایی که متابوایسم رمی فنتانیل هیچ ارتباطی با مکانیسم های پاکسازی کبدی ندارد،دفع آن نیز در حین انجام پیوند کبد ، تحت تاثیر قرار نمیگیرد. در بیماران مبتلا به بیماری شدید کبدی ، ملاحظات فارماکودینامیک ممکن است در هنگام درمان با اوپیوئیدها حائز اهمیت باشند.بیماران دچار انسفالوپاتی کبدی ادامه دار،آسیب پذیری خاصی نسبت به اثرات رخوت زایی اوپیوئیدها دارند.در نتیجه ، در این جمعیت از بیمارن،این دسته دارویی باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد.

 

نارسایی کلیوی

 

نارسایی کلیوی دارای پیامد های بالینی مهمی در هنگام تجویز مورفین و مپریدین است ( به گفتار بعدی پیرامون هر یک از داروهای اوپیوئیدی رجوع کنید).در مورد هم رده های فنتانیل ، نارسایی کلیوی از اهمیت بالینی به مراتب کمتری برخوردار است.متابولیسم رمی فنتانیل ، تحت تاثیر بیماری کلیوی قرار نمیگیرد.مورفین بطور عمده از طریق کنژوگاسیون در کبد متابولیزه میشود ، گلوکورونیدهای محلول در آب حاصله ( یعنی مورفین 3- گلوکورونید M3G و مورفین6- گلوکورونید  M6G توسط کلیه دفع میشوند.کلیه در کنژوگاسیون مورفین نیز نقش داشتهو میتواند حتی تا نیمی از تبدیل آن به  M3G و M6G  را موجب شود. M3G غیر فعال است، ولی M6G، ترکیب ضد دردی است که قدرت آن با قدرت مورفین رقابت میکند.در بیماران دچار نارسایی کلیوی،ممکن است ، سطوح بسیار بالای M6G و تضعیف تنفسی تهدید کننده حیات ایجاد شود.در نتیجه ، در بیمارانی که در آنها مکانیسم های پاکسازی کلیوی دستخوش تغییرات شدیدی شده اند، مورفین ممکن است گزینه مناسبی نباشد.نارسایی کلیوی ، در فارماکولوژی بالینی مپریدین نیز تغییرات چشم گیری را ایجاد می کند . نورمپریدین که متابولیت اصلی مپریدین است ، دارای اثرات ضد درد و اثرات تحریک کننده بر سیستم عصبی مرکزی  CNS است.گستره این اثرات ، از اضطراب و لرزش تا میوکلونوس و تشنج های آشکار متغیر است.از آنجا که این متابولیت های فعال،دارای دفع کلیوی هستند ، مسمومیت CNS ثانویه به تجمع نورمپریدین ، نگرانی مهمی در بیماران دچار نارسایی کلیوی به شمار می آورد.همین نقطه ضعف مپریدین باعث شده است که بسیاری از آیین نامه های دارویی بیمارستانی ، مصرف آن را محدود سازند و یا آن را به طور کل ، از فهرست دارو های مصرفی حذف کنند.

 

جنسیت

 

جنسیت میتواند تاثیر مهمی بر فارماکولوژی  اوپیوئیدها داشته باشد.قدرت مورفین در زنان بیشتر از مردان بوده ، شروع اثر آن در زنان آهسته تر است.برخی از این تفاوت ها ممکن است با عوامل روانی – اجتماعی و هورمونهای گنادی دوره ای در ارتباط باشند.

 

سن

 

افزایش سن ، آشکارا عامل مهمی است که بر فارماکولوژی بالینی اوپیوئیدها تاثیر میگذارد.برای مثال قدرت هم رده های فنتانیل در بیماران مسن ، بیشتر است. میزان پاکسازی و حجم توزیع مرکزی نیز در بیماران مسن تر کاهش می یابد.

با افزایش سن،اگرچه تغییرات فارما کوکینتیک نیز در کاهش دوز داروی مورد نیاز برای بیماران مسن ( بیشتر از 65 سال ) نقض دارند ، ولی علت اصلی این کاهش دوز دارو ، تفاوت های فارما کودینامیک هستند.در بیماران مسن،دوز های رمی فنتانیل باید حداقل 50 درصد یا بیشتر کاهش یابند.در مورد سایر اوپیوئیدها نیز کاهش دوز مشابهی، اقدامی عاقلانه است.

 

چاقی

 

به نظر میرسد پارامترهای فارما کوینتیک اوپیوئیدها ، ارتباط تنگاتنگ تری با توده بدون چربی بدن داشته باشند تا با کل وزن بدن. به لحاظ کاربردی ، این امر بدان معنی است که بیماران دچار چاقی بیمار گونه،به یقین به دوز بالاتری در مقایسه با بیماران لاغز نیاز دارند تا همان غلظت هدف در بدن آنها فراهم آید ، ولی دوز بالاتر مورد نیاز در بیماران بسیار چاق ، به اندازه ای نیست که از کل وزن بدن آنها بر می آید.برای مثال ، در هنگام تعیین دوز بر اساس کل وزن بدن TBW  ، غلظت رمی فنتانیل در جایگاه اثر دارو،به مراتب بالاتر از غلظت آن در هنگامی است که محاسبه دوز دارو ، بر اساس توده بدون چربی بدن  LBM صورت میگیرد.در نقطه مقابل،در بیماران لاغر ، روش های تعیین دوز بر مبنای  TBW  و LBM  سبب ایجاد غلظت های مشابهی می شوند.احتمال می رود همین مفاهیم در مورد سایر اوپیوئیدها نیز صدق کنند..

 

ویژگی های منحصر به فرد هر یک  از اوپیوئیدها

 

کدئین

 

کدئین با وجود آنکه در حین عمل جراحی به طور رایج مورد استفاده قرار نمیگیرد ، از اهمیت خاصی در بین اوپیوئیدها برخوردار است ، زیرا تغییرات ظریف فارما کولوژنومی کاملا شناخته شده ای با آن در ارتباط هستند.کدئین در عمل ، یک پیش دارو است ، ترکیب فعال مربوطه ، مورفین است ( بخشی از ) کدئین از طریق « اُ- متیلاسیون » به مورفین متابولیزه می شود ، که این فرآیند متابولیک ، با واسطه ایزوفرم  CYP2D6 میکروزومی کبدی انجام میگیرد.انتظار نمیرود بیمارانی که به دلیل حذف شدگی ها،جابه جایی در چارچوب ، یا جهش های پیرایشی فاقد CYP2D6 هستند (یعنی حدود 10 درصد از جمعیت سفیدپوستان ) و یا بیمارانی که CYP2D6 در آنها مهار شده است ( مانند بیمارانی که کینیدین مصرف میکنند ) از مصرف کدئین منفعتی ببرند ، هرچند که نسبت به مورفین ، پاسخی طبیعی را بروز میدهند.

 

مورفین

 

مورفین ، اوپیوئید پیشگونه ای است که تمامی رقبای جدید ، با آن مقایسه میشوند.هیچ شواهد و مدارکی وجود ندارد که نشان دهد هیچ اوپیوئید صتاعی دیگری ، در کنترل درد موثر تر از مورفین طبیعی است.اگر بدلیل آزاد سازی هیستامین و هیپوتانسیون ناشی از آن نبود ، فنتانیل نمی توانست به عنوان پرمصرف ترین اوپوئید در حین اعمال جراحی ، جایگزین مورفین شود.شروع اثر مورفین،آهسته است.pKa مورفین ، سبب میشود که این دارو در pH فیزیولوژیک ، بطور تقریبا کامل یونیزه باشد.این ویژگی ، به همراه حلالیت پایین آن در چربی ، سبب طولانی شدن تاخیر زمانی مورفین تا رسیدن به حداکثر اثر می شود ، مورفین به آهستگی به داخل سیستم عصبی مرکزی نفوذ می کند.این ویژگی ، هم مزایا و هم معایبی دارد.طولانی بودن تاخیر زمانی مورفین تا رسیدن به حداکثر اثر ، بدین معنی است که مورفین با احتمال کمتری میتواند در مقایسه با اوپیوئیدهای سریع الاثرتر ، و پس از تجویز دوز های معمول ضد درد به صورت سرشار ، سبب تضعبف تنفسی حاد میشود.از سوی دیگر ، آهسته بودن شروع اثر آن ، بدین معنی است که احتمال بیشتری وجود دارد که پزشکان به غلط ، دوزهای متعدد مورفین را در بیمارانی که درد شدیدی را تحمل میکنند ، «انباشته کنند» و بدین ترتیب ، احتمال « عبور از محدوده » سمی را پدید آورند.در مورد متابولیت فعال مورفین یعنی M6G  ، تکات مهمی وجود دارد.اگرچه تبدیل به M6G ، مسئول فقط 10 درصد از متابولیسم مورفین است ، ولی M6G  میتواند حتی در بیمارانی که درارای عملکرد کلیوی طبیعی هستند نیز ، به ویژه در مصرف بلند مدت تر ، در ایجاد اثرات ضد درد مورفین نقش داشته باشد.به دلیل بالا بودن نسبت استخراج کبدی مورفین ، فراهم زیستی مورفینی که به صورت خوراکی تجویز میشود ، به میزان چشم گیری کمتر از فراهم زیستی تزریق غیر خوراکی  آن است . اثر گذر اول کبدی در هنگام تجویز مورفین خوراکی ، سبب ایجاد سطوح بالای M6G میشود.در حقیقت ، M6G  ممکن است ترکیب فعال اصلی در هنگام تجویز مورفین به صورت خوراکی باشد.همانطور که در بخش « نارسایی کلیوی » ذکر شد ، تجمع  M6G  تا سطوح بالقوه سمی در بیماران دیالیزی ، از نکات مهم دیگر مربوط به این متابولیت فعال است .

 

فنتانیل

 

فنتانیل را شاید بتوان مهمترین اوپیوئید مورد استفاده در طب بیهوشی دانست.از جنبه های منحصر به فرد کاربرد بالینی فنتانیل،این است که میتوان آنرا به شیوه های متعددی تحویل داد. فنتانیل را علاوه بر روش داخلی وریدی ، میتوان به روش های پوستی ، مخاطی ، داخلی بینی ، و داخل ریوی نیز تحویل داد.تحویل فنتانیل سیترات از طریق مخاط دهان (OTFC) ، سبب میشود که در مقایسه با بلعیدن همان دوز ، حداکثر سطح دارو سریع تر حاصل آید.اجتناب از گذر اول ، سبب میشود که فراهم زیستی به مراتب بالاتری ایجاد شود.سریع بودن شروع اثر و غیر تهاجمی بودن OTFC  ، آنرا به یک درمان موفق برای دردهای عمقی بیماران سرطانی که در آنها تحمل نسبت به اوپیوئیدها ایجاد شده است ( اغلب به همراه چسب پوستی فنتانیل ) ، تبدیل کرده است.

 

آلفنتانیل

 

آلفنتانیل نخستین اوپیوئیدی بود که به طور تقریبا انحصاری ، از طریق انفزیون مداوم تجویز شد.در ابتدا پیش بینی میشود اثر آلفنتانیل به دلیل نیمه عمر انتهایی به نسبت کوتاهی که  دارد ، به سرعت پس از پایان یافتن انفزیون مداوم آن ، برطرف شود.پیشرفت های بعدی در نظریه فارماکوکینتیک یعنی (CSHT) نشان دادندکه این موضوع صحیح نیست.با این حال آلفنتانیل، در حقیقت پس از تزریق یک دوز واحد سرشار، دارویی کوتاه اقر است ، زیرا « کسر انتشار » آن بالا است ، غلظت این دارو به سرعت در جایگاه اثر ، به حداکثر خود میرسد و سپس شروع به کاهش میکند ( به گفتار قبلی تحت عنوان « فارما کوکینتیک » رجوع کنید ). آلفنتانیل نشان میدهد یک دارو چگونه میتواند بسته به روش تجویز آن ( یعنی تزریق سرشار در مقایسه با انفزیون مداوم ) ، وضعیت های فارماکوکینتیک متفاوتی را نشان دهد.متابولیسم آلفنتانیل توسط کبد حتی ممکن است بیشتر از فنتانیل و سوفنتانیل ، غیر قابل پیش بینی باشد ، زیرا CYP3A4  کبدی ( یعنی همان آنزیم اصلی که مسئولیت تغییر شکل زیستی آلفنتانیل را بر عهده دارد ) ، در بین افراد مختلف ، بسیار متغیر است.

 

سوفنتانیل

 

ویژگی متمایز سوفنتانیل ، این است که قوی ترین اوپیوئیدی است که در طب بیهوشی بطور رایج مورد استفاده قرار میگیرد . از آنجایی که سوفنتانیل به صورت ذاتی ، اثربخشی بیشتری درگیرنده اوپیوئیدی دارد ، دوزهای مطلق مصرفی ، در مقایسه با سایر دارو هایی که قدرت کمتری دارند ، به مراتب کمتر هستند ( برای مثال ، دوزهایی 1000 برابر کمتر از دوزهای مورفین ).

 

رمی فنتانیل

 

رمی فنتانیل نمونه پیشگونه ای از اینکه چگونه میتوان با طراحی مولکول های دارای روابط تخصصی بین ساختمان و فعالیت ( یا بین ساختمان و متابولیسم ) ، به اهداف بالینی خاصی دست یافت.با از دست رفتن فعالیت آگونیستی گیرنده میوی رمی فنتانیل در اثر هیدرولیز استری ، یک اوپیوئید بسیار کوتاه اثر حاصل میشود. نیازی که احساس میشد هنوز برآورده نشده است و سبب ابداع رمی فنتانیل شد ، دستیابی به اوپیوئیدی بود که شروع اثر آن ، سریع باشد ، به طوری که بتوان برحسب نیاز ، دوز دارو را افزایشو کاهش داد تا نیازهای دینامیک بیماران در شرایط به سرعت متغیر بیهوشی و جراحی،برآورده شوند.نیمه عمر حساس به رفتار رمی فنتانیل در مقایسه با هم رده های فنتانیل که هم اکنون به بازار عرضه میشوند ، کوتاه و در محدوده حدود 5 دقیقه است.از نظر فارما کودینامیک ، تاخیر زمانی رمی فنتانیل  تا رسیدن به حداکثر اثر،همانند آلفنتانیل کوتاه بوده ، و قدرت آن اندکی کمتر از قدرت فنتانیل است.نقش رمی فنتانیل در طب بیهوشی معاصر ، امروزه کم و بیش به خوبی مشخص شده است.احتمال میرود رمی فنتانیل بیشتر برای موقعیت هایی مناسب باشد که در آنها ، بتوان از وضعیت فارما کوکینتیک پاسخ گو بودن آن ، بهره برداری کرد(برای مثال هنگامی که هوش آوری سریع مد نظر باشد،نیاز بیمار به هوشبر به سرعت نوسان پیدا کند ، تنظیم اوپیوئید دشوار یا غیر قابل پیش بینی باشد ، خطر بالایی برای افزایش بیش از حد دوز اوپیوئید وجود داشته باشد ، یا هنگامی که تکنیک اوپیوئید وجود داشته باشد ، یا هنگامیکه تکنیک اوپیوئید « دوز بالا » مفید بوده ولی قرار نباشد بیمار پس از عمل جراحی ، تحت تهویه مکانیکی قرار گیرد.رایج ترین کاربرد بالینی رمی فنتانیل،انجام TIVA به همراه پروپوفول است ، ضمن آنکه دوز سرشار آن بطور رایج هنگامی تجویز میشود که فقط دوره بسیار کوتاهی از اثر اوپیوئید و سپس هوش آوری سریع مد نظر باشد ( برای مثال جهت آماده شدن برای تزریق بی حس کننده های موضعی در حین مراقبت های بیهوشی پایش شده.

 

کاربرد بالینی

 

اوپیوئیدها در قریب به تمامی عرصه های طب بیهوشی ، نقش حیاتی را ایفا میکنند.اوپیوئید ها در درمان درد پس از عمل جراحی ، اهمیت اساسی دارند ، در حالی که در اکثر وضعیت های دیگر طب حوالی عمل جراحی ، ترکیبات درمانی کمکی هستند که به همراه داروهای دیگری مورد استفاده قرار میگیرند.

 

اندیکاسیون های بالینی رایج

 

بی دردی پس از عمل جراحی،قدیمی ترین اندیکاسیون درمان با اوپیوئیدها در طب بیهوشی است.شاید بتوان گفت در دوران معاصر ، تجویز اوپیوئیدها توسط ابزارهای « بی دردی تحت کنترل بیمار » (PCA) ، رایج ترین روش تحویل این دارو ها است.در سال های اخیر ، اوپیوئیدها پس از عمل جراحی بطور فزاینده ای با ضد دردهای مختلف دیگر مانند داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) ترکیب میشوند تا کارایی و ایمنی آنها افزایش یابد.رخوت زا ، اغلب به وسیله پمپ های مجهز به سیستم « انفزیون تحت کنترل هدف » (TCI)،تحویل میشوند.مزیت آشکار این شیوه (شاید نسبت با سایر شیوه ها ) آن است که سلامت بیمار در اوایل دوره پس از عمل جراحی افزایش می یابد ، که خود شامل تهوع و استفراغ کمتر و اغلب  احساس سرخوشی (شنگولی ) است.

 

انتخاب و تجویز منطقی داروها

 

در هنگام تدوین یک مبنای علمی جهت انتخاب منطقی اوپیوئیدها ، ملاحظات فارماکوکینتیک بسیار مهم هستند.در حقیقت،آگونیست های میو (اوپیوئیدها) را میتوان داروهایی دانست که از نظر فارما مودینامیک،معادل یکدیگر بوده ولی دارای تفاوت های فارما کوکینتیک مهمی هستند.به عبارت دیگر، چنانچه غلظت های معادلی از آگونیست های میو ( از نظر قدرت )فراهم آید،تمامی آنها در اصل دارای کارایی یکسانی هستند،ولی از نظر رفتار فارما کوکینتیک با یکدیگر تفاوت دارند.بنابراین،پزشکان برای انتخاب منطقی یک آگونیست اوپیوئیدی میو بجای آگونیست دیگر ، باید وضعیت زمانی مطلوب اثر دارویی را شناسایی کرده و سپس اوپیوئیدی را برگزیند که به آنان امکان دهد به بهترین نحو ممکن به آن اثر دارویی دست یابند ( البته با در نظر گرفتن محدودیت های آشکاری مانند مسائل دارویی –اقتصادی).

در هنگام انتخاب اوپیوئید مناسب ، باید به برخی پرسش های مهم از جمله پرسش های زیر پاسخ داد : اثر اوپیوئیدی داخواه باید با په سرعتی  حاصل آید ؟ اثر اوپیوئیدی مورد نظر تا چه مدتی باید حفظ شود ؟ از بین رفتن سریع حالت رخوت یا تضعیف تهویه ای ناشی از اوپیوئید ، چفدر حیاتی است.(برای مثال ، آیا بیمار پس از عمل جراحی ، تحت تهویه مکانیکی قرار خواهد گرفت)؟آیا توانایی افزایش دادن و کاهش دادن سریع سطح اوپیوئید در حین بیهوشی اهمیت حیاتی دارد ؟ تمامی این پرسش ها، با وضعیت بهینه زمانی اثر اوپیوئیدی در ارتباط هستند.با استفاده از مفاهیم فارما کوکینتیک ، میتوان این پرسش ها را پاسخ داد.به عنوان مثال ، هنگامی که لازم باشد دوره کوتاهی از اثر اوپیوئیدی فراهم آمده و سپس به سرعت برطرف شود ( برای مثال ، فراهم آوردن بی حسی جهت بلوک خلف کره چشم )، ممکن است تجویز یک دوز سرشار رمی فنتانیل یا آلفتانیل بهتر باشد.هنگامی که لازم باشد اثر اوپیوئیدی به مدتی طولانی ادامه یابد ، مانند هنگامیکه درد شدیدی پس از عمل جراحی وجود خواهد داشت و با هتگامیکه تراشه ، در حالت لوله گذاری باقی خواهند ماند ، انفوزیون فنتانیل ، گزینه ای منطقی است.اگر لازم باشد بیمار ، در مدت زمان کوتاهی پس از پایان یافتن عمل جراحی ، هوشیار و آگاه باشد (برای مثال ، در هنگام کرانیوتومی که در آن ، جراحان امیدوار هستند بلافاصله پس از عمل جراحی ، یک معاینه عصبی را در همان اتاق عمل انجام دهند)،انقوزیون رمی فنتانیل مفید خواهد بود.به علاوه ، تدوین یک راهبرد تجویز منطقی ، مستلزم بکارگیری صحیح اصول فارماکوکینتیک است.یکی از اهداف مهم هر طرح تعیین دوز ، همانا رسیدن به سطح ثابتی از تاثیر اوپیوئید و حفظ آن است.امروزه،برای دست یابی به غلظتی ثابت در جایگاه اثر ، اوپیوئید اغلب به روش انفوزیون مداوم تجویز میشوند. این امر به طور فزاینده ای از طریق بکار گیری فن آوری TCI تحقق می یابد ، که خود مستلزم آن است که پزشکان با مدل فارما کوکینتیک مناسب برای اوپیوئید مورد نظر آشنا باشند . هنگامیکه که چنین سیستم هایی در دسترس نباشد ، پزشکان باید به خاطر داشته باشند که قبل از تجویز انفوزیون ، باید دوز سرشار تجویز شود تا وضعیتی نزدیک به وضعیت ثابت ، در زمان مناسب حاصل شود

پروا فیض اللهی  ترم چهارم ورودی 90
دانشکده زینب (ع) لنگرود
دانشگاه علوم پزشکی گیلان
منبع : کتاب هوشبری میلر تاریخ نوشتار : زمستان 92

 

نویسندگان وبلاگ:
کدهای اضافی کاربر :