نگرشی ازاد بر هوشبری
صفحات وبلاگ
نویسنده: اسماعیل نیک راه - سه‌شنبه ۱٠ دی ،۱۳٩٢

بنزودیازپین ها

بنزودیازپین های پر کاربرد در حوالی عمل جراحی شامل :دیازپام، میدازولام،لورازپام است.

این دارو ها در میان هوشبرهای داخل وریدی، وضعیت منحصر به فرد دارند.

علاوه بر اثرات مسکن و ارام بخشی،خصوصیات مطلوب فارماکولوژیک انها عبارتند از :

                                  I.            اختلال کسب معلومات جدید(فراموشی وقایع بعدی)بدون تغییر واضح اطلاعات ذخیره شده (فراموشی وقایع قبلی)

                               II.            تضعیف حداقل تهویه یا سیستم قلبی عروقی

                             III.            داشتن محل اثر خاص ماننددارو های ضد تشنجی

                            IV.            بیخطری نسبی،در صورت مصرف بیش از حد

                              V.            نادر بودن اعتیاد یا وابستگی فیزیکی قابل توجه 

                            VI.            مزیت دیگر امکان خنثی کردن سریع اثرات سیستم عصبی مرکزی با اگونیست انتخابی بنزودیازپینی،فلومازنیل می باشد

فارماکولوژی عمومی :

مکانیسم اثر :

بنزودیازپین هااثرات فارماکولوژیک خود را با تشدید باز شدن کانال کلر در اثر نرو ترانسمیتر مهاری گابا اعمال می کنند .

تشدید باز شدن کانال های کلر به هیپرپلاریزاسیون غشای سلولی می انجامد که انها را در برابر تحریک نورونی مقاومتر می سازد .

رسپور بنزودیازپینی تقریبا به طور منحصر به فرد در انتهای عصبی پس سیناپسی در سیستم عصبی مرکزی با بالاترین غلظت در کورتکس مغز قرار دارند .

این پخش اناتومیکی رسپتور ها با در حداقل بودن اثرات این دارو ها خارج از سیستم عصبی مرکزی (حداقل اثرات گردش خونی) سازگار می باشد.

درواقع شیوع وشدت دپرسیون تهویه ای وایجاد فشار خون با بنزودیازپین ها به نظر می رسد کمتر از موارد توام با باربیتورات هایی که برای اینداکشن بیهوشی به کار می روند ،باشد.

میدازولام تقریبا به اندازه ی دو برابر دیازپام تمایل اتصال به رسپتورهای بنزودیازپینی را دارد که با قدرت بیشتر آن مطابقت دارد ،وقتی میدازولام با phخون تماس می یابد دستخوش تغییرساختمانی می شود که این دارویی با حلالیت بالا در چربی که توانایی عبور از سد خونی –مغزی برای رسیدن به سیستم عصبی مرکزی را دارد،تبدیل می کند

فارماکوکینتیک

بنزودیازپدن های باحلالیت بالا در چربی میباشد که منجر به ورود سریع آن هابه سیستم عصبی مرکزی وبه دنبال آن پخش مجدد آنها به مناطق بافتی غیر فعال می شود .

دیازپام تحت متابولیسم کبدی،به متابولیت های فعال (دس متیل دیازپام واکسازپام)تبدیل میشود که ممکن عامل طولانی شدن اثرات این داروها باشد . در عوض متابولیت های میدازولام به نظر می رسد دارای اثرات حداقل یابدون فعالیت فارماکولوژی باشند. نیمه عمر دفعی دیازپام به میزان زیادی بیشتر از میدازولام است که تاکید براحتمال طولانی بودن اثرات سیستم عصبی مرکزی دیازپام در مقایسه با میدازولام دارد.

موارد استفاده بالینی

بنزودیازپین ها برای 1)پیش درمانی دارویی قبل از عمل 2)ایجاد سداسیون وریدی 3)اینداکشن وریدی بیهوشی 4)تضعیف فعالیت تششنجی به کار می رود.

اثرات فراموش زایی،ارام بخشی وتسکینی بنزودیازپین ها،اساس کاربرد این داروها به عنوان پیش درمانی دارویی قبل از عمل می باشد،دیازپامmg)10 (5-یامیدازولام             (1-2/5mg)برای سداسیون حین بی حسی رژیونال مفید می باشد.

میدازولام هنگامی برای تسکین وریدی تجویز میشود ،در مقلیسه با دیازپام ،شروع اثر سریع تر و فراموشی بیشتر را ایجاد می کند . اینداکشن بیهوشی بعد ازتزریق میدازولام سریعتر (حدود80ثانیه)از دیازپام است،اما هنوز هم اهسته تر از زمان به دست امده با باربیتورات ها(حدود 30ثانیه )می باشد ،تجویز قبلی مخدر ها با داروهای قبل از بیهوشی یا به صورت وریدی درست قبل از تزریق بنزودیازپین هاممکن است سرعت اینداکشن

بیهوشی با این داروها را تسریع نماید.

شروع اثر اهسته ودوام اثر طولانی لورازپام مفید بودن این دارو را برای اینداکشن بیهوشی بخصوص زمانی که بیداری سریع ومداوم در انتهای جراحی لازم باشد،محدود میکند .

علیرغم امکان ایجاد اثرات  گردش خون کمتر به نظر نمی رسد ، بنرودیازپین ها مزیتی به باربیتورات ها که برای اینداکشن سریع بیهوشی مصرف می شوند ،داشته باشند بیداری تاخیری یکی از معایب بالقوه استفاده از بنزودیازپین ها جهت اینداکشن بیهوشی می باشد.فلومازنیل(0/2mgوریدی ،هر 60 ثانیه تادوز کلی 1mg)ممکن است برای درمان تاخیری مفید باشد ولی باید به خاطر داشت که طول اثر انتاگونیست (حدود 20 دقیقه )کوتاه بوده وسداسیون مجدد ممکن است اتفاق بیافتد.

تاثیر بنزودیازپین ها به ویژه دیازپام به عنوان داروهای ضد تشنج باتوانایی این داروها برای تشدید اثرات مهاری گابا بخصوص درسیستم لیمبیک سازگار می باشد در واقع دیازپام (0/1mg /kgوریدی)در کاهش فعالیت تشنجی ناشی از از دارو های بی حسی موضعی ،قطع ناگهانی الکل و صرع مداوم مفید است.

بنزودیازپین ها همانند باربیتورات ها جریان خون مغزراکم میکنند.

واکنش های الرژیک نسبت به بنزودیازپین ها به نظر می رسد بی نهایت نادر بوده ویا وجود نداشته باشد

درد حین تجویز دیازپام و ترمبوفلبیت بعد از ان نشانگر حلالیت ضعیف این بنزو دیازپین

در اب می باشد .

ماده حلال الی،گلیکول پروپیلن که برای حل دیازپام لازم است محتمل ترین عامل ایجاد درد حین تزریق عضلانی یا وریدی دارو و نیز جذب غیر قابل پیش بینی دارو بعد از تجویز عضلانی ان می باشد .

میدازولام محلول در اب است که نیاز به حلال ابی را مرتفع ساخته و احتمال تشدید درد ویا جذب غیر قابل پیش بینی بعد از تزریق عضلانی دارو،یادرد حین تزریق داخل وریدی را کاهش می دهد

کتامین

کتامین مشتق فن سیکلیدین می باشدکه ایجاد انستری جداگر می نماید که با شواهد جدایی  تالاموس و سیستم لیبیک بر روی EEGمشخص می شود .

اینداکشن بیهوشی حدود60 ثانیه پس از تزریق وریدی کتامین)  mg\kg 2-1)ودر عرض 2تا 4 دقیقه بعد تزریق عضلانی (5-10mg\kg)ایجاد می شود.

به نظر می رسد که بیماران در یک حالت کاتالپتیک هستند که در ان چشم ها باز مانده و به صورت خیره با نیستاگموس اهسته می باشد.

فراموشی وجود داشته و بی دردی شدید می باشد.

درجات متفاوتی از افزایش تونیسیته و حرکات هدفدار عضلات اسکلتی می تواند بروز کند.

تون عضلات اسکلتی به برقراری راه هوایی کمک می کند،اما برقراری رفلکس های حفاظتی راه هوایی فوقانی در صورت بروز استفراغ بارگورژیتاسیون قابل اعتماد نمی باشد.

تحریک سیستم قلبی عمدتا بعلت تحریک مستقیم جریان خروجی سیستم عصبی سمپاتیک از سیستم عصبی مرکزی با کتامین برای اینداکشن بیهوشی ونگهداری ان در بیماران مبتلا به کمبود حجم مفید است .

این اثرات محرک قلبی در صورت تخلیه کاتکولامین ها ممکن است کم بوده یا وجود نداشته باشد.از ان گذشته تحریک قلبی حاصل از کتامین ممکن است به شکل سوءنیاز به اکسیژن عضله میوکارد در بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلبی افزایش دهد.

ترشحات راه هوای با کتامین افزایش پیدا می کند که تاکید بر ارزش استفاده از انتی کو لینرژیک ها در پیش درمانی دارویی قبل از عمل در صورت در نظر گرفتن مصرف این دارو ، می نماید .کاهش مقاومت راه هوایی با تحریک گیرنده سمپاتیک ممکن است در بیماران مبتلا به اسم برونشی مفید باشد.

کتامین گشاد کننده قوی عروق مغزی است و فشار داخل جمجمه رابه طور قابل پیش بینی در بیماران مبتلابه ضایعات فراگیر مغزی بالا می برد. واکنش الرژیک به نظر نمیرسد با تزریق کتامین همراه باشد.

کتامین به شدت محلول در چربی بوده وتحت متابولیسم وسیع کبدی قرار می گیرد.پخش مجدد به مناطق بافتی غیر فعال نظیر باربیتوراتهادر بیداری سریع بیمار بعد ازتجویز کتامین مهم است.

بیهوشی تکراری با کتامین همچنان که در مورد تعویض پانسمان بیماران سوخته عمومیت داردممکن است با احتمال مقاومت به دارو همراه باشدکه باافزایش تدریجی نیاز به دارو جهت ایجاد بیهوشی موفقیت امیز بعدی مشخص می شود.

بیداری ازکتامیت ممکن است باتوهمات بینایی ،شنوایی وحس عمق همراه باشد که ممکن است به صورت هذیان در بیایند شیوع هذیان بیداری ممکن است به 30% برسد که باعث میشود بسیاری از تخصصان بیهوشی از مصرف این دارو اجتناب نمایند.

تجویز بنزودیازپین ها قبل از عمل یا بعد از اینداکشن بیهوشی می تواند شیوع واکنش های بیداری همراه با کتامین را کاهش دهد.

                                                        زینب  سادات شفیع پور   ترم 4 هوشبری

نویسندگان وبلاگ:
کدهای اضافی کاربر :